護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制度并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。2.護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制或護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。（1）一級護(hù)理質(zhì)控（2）二級護(hù)理質(zhì)控（3）三級護(hù)理質(zhì)控3.各級控制組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，對護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議每月1~2次，全院護(hù)理質(zhì)量講評分析會(huì)每季度一次。5.護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為科室護(hù)理質(zhì)量管理的考核內(nèi)容。二、病房管理制度1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，全體醫(yī)務(wù)人員參加。2嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的管理，積極展開衛(wèi)生宣教和健康教育。3.保持病房整潔、舒適、安靜、安全，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。4.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置。5.工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。6.病房床單位、用具按基數(shù)配備、保證患者使用，出院時(shí)終末處理。7.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)，專人管理。8.每月召開公休座談會(huì)，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。9.注意節(jié)約水電，按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭。10.保持病房清潔，注意通風(fēng)，每日至少清掃倆次，每周大清掃一次。三、搶救工作制度1.定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。2.搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。3.每日核對搶救物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。各種急救藥品、器材及物品做到“四定”（定物、定量、定人、定位）“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒、及時(shí)補(bǔ)充）。無菌物品須注明滅菌日期、有效期內(nèi)使用。4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。5.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫護(hù)理記錄，未能及時(shí)記錄的應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。6.嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭遺囑要準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查詢。7.搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。8.認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理個(gè)生活護(hù)理。四、護(hù)理交接班制度1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行。2.每天晨會(huì)集體交接班，時(shí)間不超過15分鐘。3.交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)交、接班者共同巡視病房，重點(diǎn)查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、活動(dòng)受限患者的生命體征、輸液情況、皮膚完整性、各種引流管、特殊治療情況及專科護(hù)理執(zhí)行情況。4.對規(guī)定交接班的藥品（操作前查毒麻劇限藥、急救藥等）、醫(yī)療器械及物品等當(dāng)面交接清楚并簽字。5.各班接班者應(yīng)提前10~15分鐘到崗，清點(diǎn)應(yīng)接物品，聽取交班內(nèi)容，了解患者情況，對危重、手術(shù)以及新入院患者等進(jìn)行床頭交接。6.值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。五、查對制度1.醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對，下班查對上班醫(yī)囑，并有醫(yī)囑查對記錄，參與查對者簽全名。（2）醫(yī)囑應(yīng)每天總查對，每周大查對一次，護(hù)士長每周參加查對不少于兩次。（3）查對臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要查對執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。2.服藥、給藥、靜靜脈給藥查對制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”三查：操作前查、操作中查、操作后查七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間（2）執(zhí)行各項(xiàng)操作、處置時(shí)，如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)查對，無誤后方可執(zhí)行。（3）使用藥品前要查對藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。（4）給藥前，應(yīng)詢問患者有無過敏史，使用毒麻劇限藥時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對。3.輸血查對制度（1）確定輸血后，持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。不允許同時(shí)采集兩個(gè)病人的交叉配血標(biāo)本。（2）將受血者血樣與輸血申請單送至輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。（3）取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、瓶（袋）號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字后方可取出。（4）輸血前由兩人核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。（5）輸血時(shí)，由兩人帶病例共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室床號、血型、血量等。確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（6）輸血完畢將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病例中，并將輸血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，以備備要時(shí)查對。4.手術(shù)查對制度（1）六查十二對：六查：①接患者時(shí)查；②患者入手術(shù)間時(shí)查；③麻醉前插；④消毒皮膚前查；⑤開刀時(shí)查；⑥關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、攜帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（2）手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。（3）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。5.供應(yīng)室查對制度（1）回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器械物品完好程度。（2）清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度，浸泡消毒時(shí)間，酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（5）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。（6）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。（7）隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品，要查對檢驗(yàn)報(bào)告單。六、給藥制度1.護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用。3.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度4.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。6.用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。7.安全正確用藥，合理掌握用藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。8.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，向患者做好解釋工作。七、護(hù)理查房制度1.護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。2.護(hù)理查房每季度一次，科護(hù)士長和護(hù)士長查房每月一次，有記錄。八、護(hù)理會(huì)診制度1.凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請求與其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。2.會(huì)診申請科室按要求填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，并注明患者一般資料，護(hù)理會(huì)診的理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送被邀科室及護(hù)理部，被邀請科室接到通知后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診（急會(huì)診應(yīng)兩小時(shí)內(nèi)完成）。3.申請科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)議后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。4.會(huì)診人員必須由主管護(hù)理師以上職稱，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識扎實(shí)的護(hù)理人員承擔(dān)。5.集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請科室負(fù)責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。九、治療室消毒隔離制度1.治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)、并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。2.治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置，使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。3.治療室應(yīng)濕試清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次。4.治療室每日清掃、消毒兩次，所有器械用物，每周更換消毒兩次，并注明消毒日期。5.各種治療注射應(yīng)一人一針一管制；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)按要求處理。6.體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。7.取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子。十、健康教育制度1.門診及病房應(yīng)采取多種形式對患者及家屬進(jìn)行健康教育。2.對門診患者及家屬進(jìn)行一般的衛(wèi)生知識，常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防知識宣傳及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育。3.針對入院患者應(yīng)做好入院宣教如介紹醫(yī)院規(guī)章制度、病房環(huán)境、安全制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。4.患者住院期間應(yīng)進(jìn)行相關(guān)疾病的檢查、治療、用藥、飲食等知識宣教。5.做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)。6.健康教育方式可利用黑板、宣教欄、圖書等形式進(jìn)行宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗。十一、護(hù)理安全管理制度1.各科護(hù)士長時(shí)本部門安全管理負(fù)責(zé)人，每周進(jìn)行一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，及時(shí)匯報(bào)，做到預(yù)防差錯(cuò)事故、防火、放盜。2.病區(qū)藥品由專人負(fù)責(zé)保管，分門別類放置，內(nèi)服藥、注射藥物標(biāo)簽要明顯；劇毒藥品要加鎖保管，進(jìn)行交接班。3.氧氣筒由專人負(fù)責(zé)，做到防油、防火、防震、防熱，室內(nèi)禁止吸煙，如發(fā)現(xiàn)漏氧及時(shí)處理。4.堅(jiān)守衛(wèi)生法規(guī)，嚴(yán)格遵循各項(xiàng)工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，查對要嚴(yán)，交接班要清。5.嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免造成嚴(yán)重醫(yī)源性感染而至不良后果。十二、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度1.各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。2.發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。3.發(fā)生差錯(cuò)責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告。4.發(fā)生差錯(cuò)、事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。十三、手術(shù)患者術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪制度1.手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。2.了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。3.做好術(shù)前宣教工作：（1）向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等4.訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，注意保護(hù)患者隱私，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。5.根據(jù)所獲得的患者的資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃，訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄與訪視單上。6.術(shù)后三天內(nèi)巡回護(hù)士應(yīng)做好術(shù)后回訪工作，包括心理護(hù)理、健康教育、了解傷口愈合情況及征求意見等，認(rèn)真填寫訪視單。7.護(hù)士長或護(hù)理質(zhì)控小組人員定期到病房檢查術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪工作。十四、分級護(hù)理制度1.特級護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保護(hù)患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班2.一級護(hù)理（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)3.二級護(hù)理（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)4.三級護(hù)理（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)十五、病房輸血制度1.認(rèn)真執(zhí)行查對制度（1）配血。根據(jù)醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，與已填寫的輸血申請單核對后一起送往血庫，做血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)。（2）取血。憑取血單與血庫人員做好“三查八對”，在交叉配血試驗(yàn)單上簽字。（3）輸血。輸血前遵醫(yī)囑給予抗過敏藥及按密封閉式靜脈輸液法先輸入少量生理鹽水。再經(jīng)兩人仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”，確認(rèn)無誤后，以手腕旋轉(zhuǎn)動(dòng)作輕輕將血搖勻，用碘伏消毒貯血袋上塑料管和橡膠套管，從生理鹽水瓶塞上拔出輸血器針頭，插入上述消毒部位。2.攜帶血袋需注意（1）須攜帶鋪有無菌巾的治療盤，將核對無誤的血袋置于無菌巾內(nèi)。（2）途中勿劇烈震蕩血液，以免