第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)胡紹先學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)。3、了解SLE的免疫學(xué)檢查項(xiàng)目。講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。SLE多見于女性，好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國的患病率為1/1000。概述

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9。病因發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化1、多種致病性自身抗體2、致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。受損器官的特征性改變1、蘇木紫小體；2、“洋蔥皮樣”病變。

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）；系膜病變型（II型）；局灶增殖型（III型）；彌漫增殖型（IV型）；膜性病變型（V型）；腎小球硬化型（VI型）。臨床表現(xiàn)

一、全身癥狀：發(fā)熱最常見；疲倦、體重下降等。二、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹。頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE)皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留癍痕。②深層脂膜炎型(panniculitis—lupusprofundus)較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。三、漿膜炎：中小量胸腔積液、心包積液。四、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見癥狀，伴紅腫和畸形者少見。少數(shù)股骨頭壞死。肌痛，肌炎。五、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥?？杀憩F(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型。六、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變等?？捎袣獯?、心前區(qū)不適、心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。

七、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓八、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或?yàn)榛糜X、妄想、猜疑等各種精神障礙癥狀。脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。九、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。十、卡血液問系統(tǒng)貧血堵見于當(dāng)約60警%的活仁動期SL扮E，10唯%屬自涼身免宇疫性繭溶血峽性貧項(xiàng)血。刺（Co舍om覽bs試驗(yàn)皺陽性辛）40耗%患者捕白細(xì)宴胞減咽少（牧抗中揮性粒尤細(xì)胞鴿胞漿另抗體天可能路陽性晚），汽約20普%患者卸有血往小板號減少甜（抗形血小描板抗洲體陽業(yè)性）灰。約20印%患者閑有輕芽～中叔度淋秒巴結(jié)炸腫大臟，病努理檢薦查示拴淋巴暢組織歐反應(yīng)扛性增躁生，稱少數(shù)握為壞瞎死性衰淋巴符結(jié)炎偶。約15賤%患者從有脾進(jìn)大。十一、眼：漠約15盟%患者棟有視護(hù)網(wǎng)膜爭血管脊炎；狡另外波血管薄炎可芝累及韻視神艙經(jīng)?？沽啄局C往合征(an啄ti拍ph直os看ph臨ol羨ip勢idan止ti畢bo醋dy午s日yn辟dr濾om蜂e,合AP怕S)臨床色表現(xiàn)渠為動疲脈和窯（或灶）靜即脈血桂栓形撈成，橫習(xí)慣傳性自房誠發(fā)性泄流產(chǎn)付，血況小板紫減少誘，血躺清抗網(wǎng)磷脂畏抗體松陽性述。AP蓬S出現(xiàn)憶在SL與E者為黨繼發(fā)辟性AP訂S。干燥館綜合社征氏（Sj?gr避en’ssy帖nd捆ro糠me龍,損SS）SS是一崖種主帥要累名及外旦分泌限腺體泥的慢嫁性自表身免房誠疫性喘炎癥隱，分淋為原維發(fā)性研和繼貓發(fā)性藝兩類北。約30聚%的SL堂E患者胡有繼唱發(fā)性SS，表現(xiàn)慨為口蠟、眼去干燥禍，腮欺腺腫語大，愁抗SS衰A（+），腫抗SS雪B（+）。實(shí)驗(yàn)申室和爸其他粗檢查血常暑規(guī)異搖常代妹表血摧液系炕統(tǒng)損陸害。尿常賴規(guī)異皮常代俯表腎鵝臟受克損情像況，商可出邀現(xiàn)血喘尿、兄蛋白配尿、蔥管型嚇尿等持。血生蘭化指多標(biāo)異怕常：缺白蛋脅白，球蛋小白，嚴(yán)滴重腎崇損害搞者尿觀素氮，肌酐。血沉增快亮表示肥疾病鵲控制轎尚不下滿意為。（一足）抗謝核抗付體譜1．抗悲核抗離體（an占ti悄nu治cl愧ea膏r免an穿ti喜bo蓄di壤es，AN靈A）AN開A是篩貞選結(jié)挖締組聰織病讀的主怪要試織驗(yàn)。程見于副幾乎西所有聽的SL桌E患者翼。它碧的特隱異性套低，俊其陽先性不柄能作給為SL在E與其季他結(jié)椅締組央織病獵的鑒顛別。2．抗ds辯DN唐A抗體診斷SL冊E的標(biāo)咳記抗撲體之椅一。爸多出曾現(xiàn)在SL見E的活拍動期綢。自身袍抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型3.吼EN既A抗體（1）抗Sm抗體漫：診配斷SL劑E的標(biāo)家記抗富體之同一。逐特異窮性99％，敏感勇性25％。嫩它的煉陽性放不代目表疾嫂病活胞動性概。（2）抗RN取P抗體錦：陽仍性率40％。（3）抗SS烤A(眼Ro認(rèn))抗體樣：往書往出甘現(xiàn)在SC宏LE、SL垂E合并轟干燥牛綜合征箱及新慣生兒寶紅斑傾狼瘡竹的母掙親。（4）抗SS總B(鋪La子)抗體吐：其臨說床意擾義與痰抗SS莫A抗體向相同茂。（5島）抗rR寬NP抗體牌：陽衛(wèi)性說們明病踐情活柱動，粥提示春有NP狼瘡繼或其他露重要頸內(nèi)臟頓的損釋害。（二兵）抗差磷脂輔抗體儉：包膚括抗劣心脂吉抗體白、狼倚瘡抗紗凝物碰、梅常毒血現(xiàn)清試月驗(yàn)假蜜陽性刺等。（三減）抗饞組織原細(xì)胞帖抗體訂：有齡抗紅究細(xì)胞千抗體自，以Coo萍mb會s試驗(yàn)獅測得劍?？箵p血小抹板相停關(guān)抗襲體導(dǎo)排致血導(dǎo)小板潮減少捧。抗神桌經(jīng)原悔抗體皺多見遙于NP狼瘡?fù)?。（四思）其淚他：常有少靠數(shù)的綱患者例血清開中出伴現(xiàn)類穿風(fēng)濕待因子木和抗頁中性縱粒細(xì)賴胞胞寶漿抗磨體p–晨AN運(yùn)CA伙。補(bǔ)續(xù)體常用稼的有芒總補(bǔ)網(wǎng)體（CH質(zhì)50何）、度C3中、C呼4的檢撒測。C3下降靜是SL濤E活動陸的指鞏標(biāo)之旗一。C4低下酒除表得示SL歌E活動攻性外奴，尚晴可能吐是SL償E易感轟性（C4缺乏庸）的巴表現(xiàn)穩(wěn)。病理串檢查一、填狼瘡典帶試敵驗(yàn)用免躍疫熒鴿光法禿檢測您皮膚疾的真哪皮和蛇表皮目交界侵處有欣否免識疫球曠蛋白花（Ig）沉積頑帶。SL繩E的陽煎性率慘約為圣50熄%，塵狼瘡蒸帶試耕驗(yàn)代約表SL轉(zhuǎn)E活動殃性。狼瘡帶試驗(yàn)陽性二、傅腎活言檢病附理對狼唇瘡腎盯炎的巧診斷族、治惠療和慎預(yù)后捎估計(jì)言均有摧價(jià)值瞞。系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎NP的免疫復(fù)合物沉淀

X線及盒影像妖學(xué)檢喝查X線平片、MR狡I、CT有助濤于早丙期發(fā)發(fā)現(xiàn)器劑官損伍害。超聲吳心動卸圖對吸心包因積液更、心特肌、浮心瓣抄膜病闖變、孤肺動禁脈高舍壓等政有較禮高敏震感性汪而有由利于將早期嶼診斷具。多漿膜腔積液1.顴部譯紅斑(Ma訂la土rra圣sh盯)2.盤狀復(fù)紅斑(D澇is黑co租id傾r身as吊h)3.光過籌敏(P臂ho邪to醫(yī)se躬ns略it泊iv掛it蓋y)4.口腔謊潰瘍(O珍ra秤l建ul刪ce幕rs徑)5.關(guān)節(jié)五炎(A仍rt嚼hr愿it不is央)6.漿膜精炎(Se客ro刮si鹿ti接s)7.腎病謎變(R深en蓮al展d傲is樓or見de班r)8.神經(jīng)藥系統(tǒng)索病變(Ne少ur劃ol忘og所icdi死so遲rd蜻er州)9.血液貞系統(tǒng)鴉異常(He販ma已to增lo葡gi栗cdi里so揭rd使er巡壽)10亡.免疫只學(xué)異攜常(I刷mm悔un哭ol恭og捷ic罵d臟is障or只de繪r)11超.抗核轟抗體頸陽性(P晌os皮it轉(zhuǎn)iv爭e倆an學(xué)ti庫nu繭cl想ea里r扁an碗ti評bo捧di繞es散)如果11項(xiàng)中比有≥4項(xiàng)陽斥性(包括萍在病辜程中做任何顯時(shí)候怕發(fā)生租的)，則開可診攔斷為SL首E，其特晝異性吸為98％，變敏感鐵性為97抱%。診斷辟標(biāo)準(zhǔn)SL明E分類鈔標(biāo)準(zhǔn)掃（美另國風(fēng)蝦濕學(xué)倦會19州82年）SL雄E病情惑的判稅斷疾病拖的活主動性常用SL藝E疾病用活動幻玉指數(shù)痰（SL略ED辱AI）進(jìn)行儀評估財(cái)。疾病僚的嚴(yán)焰重性依據(jù)售受累訂器官貨的部瘡位和鉗程度板。伴總心、礙腦、窄腎等擁主要職臟器受累慣，發(fā)可生自缸身免爆疫性壇溶血嬌或血孤小板傍減少莊伴出表血傾皮向時(shí)余表明病變膜嚴(yán)重端。感染型、高健血壓域、糖膊尿病悶等合雹并癥詳使病活情加供重。鑒別冊診斷需與衫各種灣皮炎摔、癲曠癇病描、精木神病遷、特土發(fā)性句血小攜板減丹少性睛紫癜泊、原煉發(fā)性座腎小沉球腎張炎、使藥物充性狼腥瘡、攪類風(fēng)剛濕關(guān)駝節(jié)炎掠及其走他結(jié)殖締組偉織病搶等進(jìn)腎行鑒茫別。治營療早期宇診斷術(shù)、早攀期治繁療。治療送原則夸：疾季病活慣動且軟病情饑重的棵患者臺，予蛇強(qiáng)有呆力的姻藥物梯控制堵，病牙情緩蠢解后柿，則蟲接受別維持老性治噸療。治療飽需個們體化茫。心理層治療躲，使尋患者無對疾察病建層立樂艷觀情膚緒；急性榜活動農(nóng)期要晌臥床飄休息杜，病票情穩(wěn)刊定的刃慢性般患者辭可適名當(dāng)工孕作；避免套誘發(fā)藝因素必和刺篇激避免牢使用?？烧T頸發(fā)狼賀瘡的潑藥物擺，避耳免強(qiáng)頂陽光棋曝曬非和紫撕外線捉照射少，生霸育期歸婦女隸注意裹避孕郊，及礦早發(fā)逝現(xiàn)和概治療卵感染幕。一般飛治療糖皮練質(zhì)激雞素（gl叮uc誰oc務(wù)or友ti夫co心id喉,G確C）根據(jù)翻病情暮以及壯對激索素的墓反應(yīng)目行個炊體化勇使用漆。對不絹甚嚴(yán)肉重病紙例，筋可先蠟試用好大劑毫量潑柔尼松描每日1m荷g/怎kg，晨起頓服能。若決病情澇好轉(zhuǎn)苦，繼絮續(xù)至4～8周，栽然后蜓逐漸存減量貌，每1～2周減10％。潑尼余松減表至小異劑量織時(shí)(每日0.需5m迷g/球kg蹦)，減量醉應(yīng)更蹄慢。激素泛沖擊度療法?。河糜诩比员┈F(xiàn)發(fā)性占危重SL雀E，即用獸甲潑碧尼龍l0謠00涌mg織/d，連用3天，序接著俯使用另大劑編量潑幅尼松盒如上申述。不良進(jìn)反應(yīng)如向豈心性目肥胖燈、血錢糖升育高、恒高血末壓、嶺誘發(fā)以感染志、股耳骨頭唱無菌饒性壞咱死、滔骨質(zhì)麻疏松象等，拿應(yīng)密佛切監(jiān)詞測。常用高激素浮的等數(shù)效劑券量潑尼物松5m掙g、甲潑晨尼龍4m災(zāi)g、地塞億米松0.泊75疫mg大劑潮量激軌素聯(lián)芽用免逆疫抑雄制劑財(cái)治療4～12周，南激素瘡在病霞情允唉許情肉況下處，宜借盡快谷減小淘劑量瓜。免疫毫抑制捧劑對較件嚴(yán)重欠的SL輕E，應(yīng)用供大劑椅量激煌素聯(lián)且合免襖疫抑俗制劑攪，有飽利于鹽更好逮地控獵制SL漲E活動廚，減返少SL累E暴發(fā)激，以蒜及減叔少激代素的鈔需要昆量。應(yīng)監(jiān)袋測免鉤疫抑令制劑四的不醒良反愿應(yīng)。（一蛙）環(huán)淡磷酰柳胺（cy秀cl寸op饒ho經(jīng)sp花ha褲mi潤de，CT多X）CT跡X沖擊讀療法驚，每膠次劑杏量10～16紅mg／kg，每2周～4周沖盼擊1次，雄沖擊6次后適，改草為每3個月含沖擊1次，腐至活沒動靜副止后1年，郵才停盼止沖很擊。CT焰X的不療良反象應(yīng)，鼓如胃般腸道手反應(yīng)既、脫洗發(fā)、率肝損猴害及柔骨髓鋪抑制號等，訪當(dāng)血睜白細(xì)伍胞<3卷×1革09／L時(shí)，守暫停咐使用壞。（二至）硫潛唑嘌咳呤（az混at浙hi椒op幫ri深ne）療效門不及CT狠X好，禍適用絨于中婦等度丈嚴(yán)重滔病例愈，臟集器功炊能惡側(cè)化緩價(jià)慢者脖。劑的量為饞每日越口服2m奏g／kg。（三）爛環(huán)孢攪素（cy毅cl郊o(jì)s前po遠(yuǎn)ri弓n）如果進(jìn)大劑趙量激云素聯(lián)島合免歇疫抑提制劑泰使用4～12周，軟病情問仍不棚改善緒，應(yīng)科加用鍵環(huán)胞搖素，洗每日5m未g／kg，分2次服博，服途用3個月疊，以升后逐勾漸減燒量至汁每日3m總g／kg維持迎治療足，注勻意肝搶、腎買損害僑。（四銹）麥菜考酚泳嗎乙嘩酯(m證yc娃op鑒he延no拌la鵝temo跳fe燃ti浩l，MM鏈F)可與忍激素珍，或魚其他撇免疫第抑制膜劑同碰時(shí)應(yīng)裝用。（五售）羥斥氯喹(h癥yd格ro啟xy纏ch水lo糖ro貼qu雨in狠e)對皮苗疹、染關(guān)節(jié)士痛及總輕型帝患者搞有效液。久傾服后圍可能痰對視躁力有一定予影響讀。（六秒）雷游公藤音總苷(tr趟ip斤te丟ry倡gi刑umGl錯yc匆os塘id餓es劃)對SL款E有一驗(yàn)定療蒼效，吳不良憐反應(yīng)拜較大鑰，如歇對性偷腺的育毒性從。靜脈遷注射匪大劑慕量免角疫球印蛋白(I讀VI精G)適用音于某店些病刷情嚴(yán)謝重而自體質(zhì)橫極度泳衰弱者者或?。ê偷荆┎l(fā)全蝦身性器嚴(yán)重皆感染剝者。一般夢每日0.勒4g省/k步g，靜脈沈滴注錘，連街用3～5天為認(rèn)一療谷程。大劑鞋量丙寄種球肝蛋白輕型紋：以院皮損商和(或)關(guān)節(jié)辯痛為寄主，?？蛇x到用羥阿氯喹(或氯費(fèi)喹)，輔雨以非劇甾體泳抗炎膊藥。漁治療尿無效碼應(yīng)盡稍早服筒用激博素，幟每日懼量為宇潑尼頁松0.電5m劃g/糖kg。一般瘋型：因有發(fā)顛熱、勞皮損敗、關(guān)譜節(jié)痛磁及漿紋膜炎臉，并蔑有輕熊度蛋慢白尿滔者，早用潑訓(xùn)尼松顫，每被日量屑為0.凡5m畜g～1m村g/扛kg。重型聯(lián)：病喝情較躍重，部伴心匙、腦獸、腎釋等主喉要臟市器受險(xiǎn)累，剃發(fā)生戲溶血灑性貧墾血或亞血小蝴板減搞少伴策出血聯(lián)傾向江時(shí)，寺予潑刷尼松肆每日1m咐g／kg或(和)甲潑劃尼龍墊沖擊置療法精，同珍時(shí)免壤疫抑賺制劑挽治療粱。緩解薪期：蠶每日浮晨服諸潑尼乎松7.臣5m毅g。藥物尚治療醉方案潑尼湖松每蛙日1m才g／kg或(和)甲潑酬尼龍架沖擊趴療法斯。同時(shí)CT魂X沖擊北，待主病情惱好轉(zhuǎn)袖后可獄以改張為口枯服或元改用震硫唑狹嘌呤區(qū)。對CT匙X無效妹者可控服用MM督F或環(huán)趨孢素丘。腎功上能不煌全者渠可采禽用透是析療拔法。對癥決治療狼瘡前腎炎恨的治密療NP狼瘡迫的治孝療甲潑遷尼龍所沖擊愧療法揀和潑妄尼松充每日lm頓g/k挨g。同時(shí)CT做X沖擊甘。鞘內(nèi)劇注射但地塞網(wǎng)米松10礎(chǔ)mg及甲糟氨蝶高呤(m挨et培ho笨tr脹ex陷at廣e，MT矛X)憤10免mg，每周趁一次耽。有抽賭搐者瞇同時(shí)休予以紹抗癲涌癇藥趕、降路顱內(nèi)對壓等戰(zhàn)支持油對癥魔治療葛。血液渣系統(tǒng)榴異常繼的治倆療溶血執(zhí)性貧盞血或(和)血小漁板減啄少予甲解潑尼鳴龍沖薯擊和踐潑尼長松每壩日1m絕g／kg，IVIG?？沽赘芍归燇w綜般合征予抗責(zé)血小峰板藥插及華鴉法林傲。成分栽輸血嚴(yán)重頂自身右免疫風(fēng)性溶鄙血性應(yīng)貧血膨者，蜓予洗滾滌紅裙細(xì)胞湊輸注愛；血獵小板搞低于20×10綠9/役L，有出巧血傾拒向者疏，予文血小暫板輸田注。多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評估是否診斷SLE是否存在病情活動活動性評估自身免疫證據(jù)重4～6周后評估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評估是否有效對癥治療避免免疫抑制保護(hù)臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXG