主要內容呼吸生理與呼吸衰竭機械通氣的流行病學特點機械通氣模式及參數設置呼吸機報警的處理呼吸機相關并發癥及防治呼吸機實際操作演示當前1頁，總共115頁。氣體交換氣體交換場所氣體交換膜的組織結構氣體交換的影響因素

——氣體分壓

——氣體溶解度

——呼吸膜厚度

——交換面積

——通氣血流比值當前2頁，總共115頁。通氣血流比值當前3頁，總共115頁。通氣/血流比值的自我調節當前4頁，總共115頁。肺的通氣（胸廓擴大-肺膨脹-氣體吸入）呼吸道

——上呼吸道與下呼吸道（分級與解剖）

——呼吸道的防御功能肺容量

——潮氣量TV/補吸氣量IRV/吸氣量IC/補呼氣量ERV/殘氣量RC/肺活量VC/肺總容量TLC肺的通氣當前5頁，總共115頁。肺的容量當前6頁，總共115頁。肺的通氣通氣功能（分鐘通氣量/肺泡通氣量/死腔量）

MV=Vt*f

Vt=Va+Vd

MVa=（Vt-Vd）*f

PaCO2=PACO2=k*（VCO2/MVa）附：MV（分鐘通氣量），Vt（潮氣量），f（呼吸頻率），Va（肺泡潮氣量），Vd（死腔量）當前7頁，總共115頁。呼吸吸入氧氣呼出二氧化碳彌散通氣物質特性彌散面積彌散距離濃度差每分通氣量（潮氣量頻率）O2分壓變化CO2分壓變化呼吸中樞當前8頁，總共115頁。氣體量與壓力的關系40cmH2O600ml600ml/s以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體當前9頁，總共115頁。呼吸壓力的變化當前10頁，總共115頁。呼吸阻力肺的彈性阻力當前11頁，總共115頁。呼吸阻力非彈性阻力（氣道阻力）當前12頁，總共115頁。呼吸衰竭的分類當前13頁，總共115頁。I型呼吸衰竭（ALI

OR

ARDS）當前14頁，總共115頁。Murray肺損傷評分當前15頁，總共115頁。ARDS的病因肺內原因

——誤吸

——肺炎

——溺水

——吸入有害氣體

——肺挫裂傷肺外原因

——全身感染

——肺胸部創傷

——體外循環

——大量輸血當前16頁，總共115頁。主要病理生理學改變肺泡毛細血管通透性增加肺容量降低肺順應性減低肺內分流增加主要病理過程

——滲出期

——增生期

——纖維化期當前17頁，總共115頁。II型呼吸衰竭當前18頁，總共115頁。呼吸肌的衰竭（呼吸需求增加與代償能力下降）當前19頁，總共115頁。ICU中的機械通氣前瞻性研究參加國：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭和美國共計412個ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數為83%1638名(39%)患者接受機械通氣治療當前20頁，總共115頁。ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經肌肉疾病 5%當前21頁，總共115頁。ICU中的機械通氣人工氣道氣管插管 75%經口氣管插管 96%經鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%當前22頁，總共115頁。ICU中的機械通氣呼吸機模式應用比例醫生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV),雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),反比通氣(IRV),氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)當前23頁，總共115頁。ICU中的機械通氣呼吸機的設置定容通氣時的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2O當前24頁，總共115頁。ICU中的機械通氣當前25頁，總共115頁。ICU中的機械通氣脫離呼吸機的模式應用比例醫生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%--當前26頁，總共115頁。機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復當前27頁，總共115頁。機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)當前28頁，總共115頁。機械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機的呼吸功當前29頁，總共115頁。機械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫生的選擇當前30頁，總共115頁。定容通氣其他名稱容量控制(volumecontrol)輔助/控制(A/C,assist/control)參數設定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern當前31頁，總共115頁。機械通氣的模式參數MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定當前32頁，總共115頁。機械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定當前33頁，總共115頁。機械通氣的模式定容通氣時潮氣量的選擇10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg當前34頁，總共115頁。流量時間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE當前35頁，總共115頁。壓力時間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE當前36頁，總共115頁。容量時間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI當前37頁，總共115頁。機械通氣的模式pressureflow氣道峰壓,Ppeak平臺壓,PplatPEEP定容通氣(VCV)當前38頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學監測(1)呼吸系統的順應性動態順應性 Crs,dyn=靜態順應性 Crs,st=當前39頁，總共115頁。肺順應性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP當前40頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸系統的順應性(1ml/mmHg/kgBWt)新生兒 3-5ml/mmHg嬰兒 10-20ml/mmHg兒童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg當前41頁，總共115頁。機械通氣的模式靜態順應性無肺部疾患的氣管插管患者 50-70ml/mmHg動態順應性極少應用當前42頁，總共115頁。機械通氣的模式導致順應性下降的原因肺實質改變ARDS，（支氣管）肺炎，肺水腫，纖維化表面活性物質功能障礙ARDS，肺泡肺水腫，肺不張，誤吸肺容量減少氣胸，膈肌抬高當前43頁，總共115頁。機械通氣的模式pressurePpeakPplatPzf吸氣阻力,Raw當前44頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學的監測(2)吸氣阻力Raw= or=容量重新分布粘彈性stressrelaxation組織阻力氣道阻力當前45頁，總共115頁。氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat當前46頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學的監測(2)吸氣阻力Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8l/r4

層流Venturi定律

P=flow2xKl/r2湍流當前47頁，總共115頁。機械通氣的模式氣道阻力—正常值新生兒 30-50mmHg/l/sec嬰兒 20-30mmHg/l/sec兒童 20mmHg/l/sec成人 2-4mmHg/l/sec當前48頁，總共115頁。機械通氣的模式導致氣道阻力增加的原因分泌物過多—分泌物潴留粘膜水腫（哮喘，氣管炎，肺水腫）肺氣腫（氣道壓迫）異物腫瘤所致狹窄當前49頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學的監測(3)時間常數()=RxC測定肺組織充盈或排空的速度反映肺組織對壓力變化的反應速度當前50頁，總共115頁。機械通氣的模式Pressure吸氣相呼氣相Time/Tau當前51頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學的監測(3)時間常數()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(RxC)當前52頁，總共115頁。機械通氣的模式時間常數成人（正常值）2x0.10=0.20”術后氣管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患兒5x0.01=0.05”

呼出氣 殘余Tau 容積 容積0 0% 100%1 63% 37%3 95% 5%5 99.9% 0.1%當前53頁，總共115頁。機械通氣的模式pressureflowPEEPPaw肺泡壓Palv37%Time當前54頁，總共115頁。機械通氣的模式肺泡的呼吸力學分類快反應肺泡（時間常數較小）慢反應肺泡（時間常數較大）cCrR當前55頁，總共115頁。機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase當前56頁，總共115頁。機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow當前57頁，總共115頁。吸氣觸發的方式及設置壓力觸發(pressuretrigger)流量觸發(flowtrigger)當前58頁，總共115頁。吸氣觸發的方式—壓力觸發P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機開始送氣當前59頁，總共115頁。吸氣觸發的方式—壓力觸發壓力觸發靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)

cmH2O時呼吸機開始送氣當前60頁，總共115頁。吸氣觸發的方式—流量觸發呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末當前61頁，總共115頁。吸氣觸發的方式—流量觸發呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣當前62頁，總共115頁。吸氣觸發的設置-200觸發靈敏度難易當前63頁，總共115頁。吸氣觸發的設置壓力觸發-1to-2cmH2O流量觸發-1to-3lpm當前64頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學監測對臨床的提示(1)沒有自主呼吸的患者應用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)當前65頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學監測對臨床的提示(2)沒有自主呼吸的患者應用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)當前66頁，總共115頁。機械通氣的模式容量控制通氣潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸氣力量Peak-Pplat 氣道阻力，吸氣流量氣體分布存在的問題人機對抗當前67頁，總共115頁。機械通氣的模式患者吸氣時的臨床表現PaoPesoflowabcda.presenceoftriggeringb.concavityduringinspirationc.avariablePpeakd.negativePesoevenafterendinspirationTIME當前68頁，總共115頁。機械通氣的模式ARDS,SEPSIS60lpm30lpm6015PaoPesoflow當前69頁，總共115頁。機械通氣的模式壓力控制通氣(PCV)pressureflow吸氣壓力,PinspPEEP當前70頁，總共115頁。壓力上升時間當前71頁，總共115頁。壓力上升時間ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當前72頁，總共115頁。壓力上升時間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當前73頁，總共115頁。壓力上升時間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當前74頁，總共115頁。壓力上升時間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當前75頁，總共115頁。機械通氣的模式壓力控制通氣吸氣壓力恒定—氣道峰壓降低潮氣量不恒定吸氣壓力,Crs,st,Raw吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布減少通氣較好的快反應肺泡發生過度充氣改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣當前76頁，總共115頁。機械通氣的模式呼吸力學監測對臨床的提示(3)沒有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3氣道阻力抑或順應性改變造成？當前77頁，總共115頁。機械通氣的模式壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸氣觸發呼氣觸發當前78頁，總共115頁。機械通氣的模式壓力支持通氣(PSV)患者觸發吸氣流量依賴于預設的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定當前79頁，總共115頁。呼氣觸發靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%當前80頁，總共115頁。機械通氣的模式吸氣峰流量25%15%45%壓力支持通氣呼氣觸發靈敏度Tinsp當前81頁，總共115頁。呼氣觸發靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當前82頁，總共115頁。機械通氣的模式PaoflowVTIME當前83頁，總共115頁。機械通氣的模式TIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowvSIMV+PSV當前84頁，總共115頁。機械通氣的模式SIMV觸發窗的確定設定的SIMV周期TIMV的后25%設定的TIMV=60/SIMV頻率 觸發窗=60/CMV頻率當前85頁，總共115頁。機械通氣的模式80TIMETiTiTeTePaoflowa吸氣流量波形的影響當前86頁，總共115頁。機械通氣的模式0-20-2YZXPalvPalvPalvPaoPaoPaoTRIGGEREDSENSITIVITYTRIGGEREDSENSITIVITY內源性PEEP的影響當前87頁，總共115頁。患者的處理患者的分類呼吸力學及氣體交換正常嚴重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病當前88頁，總共115頁。患者的處理呼吸力學和氣體交換正常的患者–機械通氣的原因中樞驅動力的缺乏藥物過量，腦干結構損傷神經肌肉疾病高位頸髓損傷，急性特發性脊髓炎，重癥肌無力休克治療中的輔助療法過度通氣顱腦損傷后ICP升高的治療當前89頁，總共115頁。患者的處理—呼吸機的最初設置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y當前90頁，總共115頁。患者的處理嚴重氣流梗阻的患者哮喘持續狀態吸入性損傷主氣道病變當前91頁，總共115頁。患者的處理嚴重氣流梗阻的患者常規進行較深程度的鎮靜，伴或不伴肌松減少氧耗降低氣道壓力減少意外拔管的危險當前92頁，總共115頁。患者的處理—呼吸機的最初設置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y當前93頁，總共115頁。嚴重氣流梗阻內源性PEEP過高肺泡過度膨脹胸腔內壓過高回心血量減少休克降低內源性PEEP的方法延長呼氣時間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP?當前94頁，總共115頁。患者的處理增加流量不能顯著延長呼氣時間TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80提示降低分鐘通氣量對于減少內源性PEEP的重要作用當前95頁，總共115頁。延長呼氣時間治療哮喘持續狀態目的:評價哮喘持續狀態患者降低呼吸頻率對動態過度充盈(DHI)的影響氣道平臺壓患者:12名因嚴重哮喘接受機械通氣患者設置:定容通氣,潮氣量613100mL,吸氣流速794L/min,分鐘通氣量約10L/min干預:呼吸頻率18126bpmLeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.當前96頁，總共115頁。延長呼氣時間治療哮喘持續狀態18bpm12bpm6bpm呼氣時間延長(sec)–1.76.7氣道峰壓(cmH2O)66.88.766.49.567.811.1氣道平臺壓(cmH2O)25.42.823.32.621.32.9呼氣末流速(mL/sec)61.412.638.64.523.15.8LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.當前97頁，總共115頁。患者的處理嚴重氣流梗阻的患者通過應用外源性PEEP對抗內源性PEEP存在患者觸發時外源性PEEP應不超過內源性PEEP的85%當前98頁，總共115頁。患者的處理嚴重氣流梗阻的患者嘆息=并不需要氣道壓力上限報警

75cmH2O減速氣流=不推薦使用呼吸機工作“更佳”—Paw患者病情可能更差—內源性PEEP積極的胸部物理治療(CPT)清除粘液栓保持氣管插管的通暢當前99頁，總共115頁。患者的處理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者與哮喘患者不同COPD患者吸氣阻力=相對較輕 Ppeak并不很高呼氣氣流受限 內源性EEP常見當前100頁，總共115頁。患者的處理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時低灌注（心動過速，低血壓）=常見暫時中斷機械通氣并進行擴容當前101頁，總共115頁。患者的處理慢性呼吸功能衰竭急性加重的患者機械通氣的目的使患者和呼吸肌肉得到36-72小時的充分休息適當的低通氣當前102頁，總共115頁。患者的處理—呼吸機的最初設置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C