婦產科護理學重點難點解第1頁/共41頁熟悉：子宮收縮乏力與子宮收縮過強對母兒的影響；區分協調性和不協調性子宮收縮乏力的臨床表現；區分協調性和不協調性子宮收縮過強的臨床表現。熟悉：狹窄骨盆的分類及其特點；骨盆狹窄對母兒的影響及處理原則；軟產道異常的臨床表現及處理原則。熟悉：臀先露的分類、臨床表現、對母兒的影響及處理原則；巨大胎兒的病因、臨床表現、處理原則。第2頁/共41頁

決定分娩是否順利的主要因素有三：即產力、產道、及胎兒。其中任何一個因素異常而其他因素又不能相互適應時，或表現為產力過弱，或表現為阻力過大，均可使分娩過程受阻，胎兒娩出困難，而形成異常分娩，即難產。保括：①產力異常、②產道異常、③胎位及胎兒發育異常第一節產力異常*（本章重點）第3頁/共41頁產力異常宮縮乏力宮縮過強協調性宮縮乏力不協調性宮縮乏力原發性繼發性

協調性宮縮過強不協調性宮縮過強急產（無阻力時）病理縮復環（有阻力時）強直性宮縮（全部收縮）子宮痙攣性狹窄環（局部）[分類]：高張性，間歇期不放松低張性，間歇期全放松第4頁/共41頁A、宮縮乏力

[病因]：一、精神因素：緊張、恐懼→中樞受到影響二、產道胎兒因素：頭盆不稱或胎位異常三、子宮因素：子宮壁過度膨脹四、內分泌失調：臨產后多種激素分泌不足→影響肌細胞收縮→宮縮乏力五、藥物因素：鎮靜劑使用不當→抑制宮縮六、其他因素：營養不良、貧血、膀胱充盈第5頁/共41頁[臨床表現]：有2種類型一、協調性宮縮乏力（低張性）：*原發性的：產程開始就乏力*繼發性的：產程進展到某階段發生乏力（多在活躍期或第二產程）原發性和繼發性宮縮乏力，具有共同的臨床表現：1、子宮收縮力弱：具有正常的節律性、對稱性、極性。但收縮力弱，持續短，間歇長，收縮高峰時子宮不硬（強度不夠）。第6頁/共41頁2、產程延長或停滯（1）原發性：產程開始就出現乏力，宮口不能如期擴張，多見于潛伏期。最終產程延長或停滯。（2）繼發性：開始宮縮正常，宮口擴張進入活躍期的后期或第二產程時宮縮減弱，常見于中骨盆與出口狹窄、持續性枕橫位、或枕后位等。也導致產程延長。3、對胎兒影響：不太大，因為宮腔內壓力低。第7頁/共41頁二、不協調性宮縮乏力（高張性）（一）概念：1、極性倒置：宮縮起點不是雙側宮角，而是下段的一處或多處，宮縮由下向上擴散，頻率高，節律不協調。2、宮腔壓力高，宮底收縮不強，而下段強。3、宮縮間歇時子宮壁不完全放松，處于高張狀態。對胎兒很不利。第8頁/共41頁（二）臨床特點：

1、發生時間早（潛伏期多見）

2、發病率低（與協調性乏力比=1：4）

3、產婦自覺疼痛，而子宮收縮并不強

4、較早出現胎兒窘迫（間歇時子宮張力高）

5、對鎮靜劑反應良好（三）臨床表現：1、產婦衰竭：產婦自覺宮縮強，持續腹痛，拒按，精神緊張，煩躁不安，大喊大叫，腸脹氣，過度疲勞。甚至產婦衰竭。第9頁/共41頁2、產程延長或停滯：（1）不協調性宮縮乏力，多發生于潛伏期，必須與假臨產鑒別。（2）鑒別方法是給予強鎮靜劑，例如哌替啶（度冷丁）100mg肌肉注射。宮縮停止者為假臨產，宮縮不停止者為原發性宮縮乏力。（3）這類產婦往往有頭盆不稱和胎位異常，使胎頭無法銜接。表現為潛伏期延長。3、對胎兒影響：較大。較早出現胎兒窘迫。第10頁/共41頁三、宮縮乏力共有表現（協調+不協調）產程曲線異常：有以下7種1、潛伏期延長：正常8h，最大時限16h2、活躍期延長：正常4h，最大時限8h，3、活躍期停滯：宮口不再擴張≥2h，4、第二產程延長:初產婦＞2h,經產婦＞1h5、第二產程停滯:胎頭不下降達1h,稱為第2產程停滯。6、胎頭下降延緩:活躍期晚期,宮口8~9cm,胎頭下降減慢小于每小時1cm7、胎頭下降停滯:活躍期胎頭停留原處1h,稱為胎頭下降停滯。第11頁/共41頁四、診斷性檢查：1、體格檢查：產婦一般狀況，生命體征及神志、皮膚彈性改變等。2、產程觀察：（1）記錄宮縮情況：（2）描繪產程圖：（3）多普勒監測胎心：第12頁/共41頁協調性宮縮乏力不協調性宮縮乏力臨床多見些。而且多數為繼發性。少見些，無繼發原發之分。多見活躍期或第2產程。多發生于潛伏期開始無特殊不適，時間過長，則產婦同樣疲勞自覺下腹持續疼痛，拒按，煩躁不安，產婦疲憊不堪，甚至衰竭。較晚出現胎兒窘迫較早出現胎兒窘迫。鎮靜劑效果不如對鎮靜劑反應良好。第13頁/共41頁[對母兒影響]：一、對產婦影響：產婦疲勞、產程延長、腸脹氣、尿潴留、產后出血、胎盤滯留、產褥感染、尿瘺等。二、對胎兒影響：產程延長使手術產機會增加、胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、顱內出血、新生兒窒息等。第14頁/共41頁[處理原則]：一、協調性宮縮乏力——針對原因處理1、頭盆不稱、胎位異常——剖。2、決定陰道分娩者——先改善孕婦狀況，再給予加強宮縮的處理。二、不協調性宮縮乏力——一定要變為協調1、鎮靜：給予強鎮靜劑，變為協調，無效者找原因。胎兒窘迫——剖。2、加強宮縮：已變為協調性，但仍宮縮乏力——加強宮縮（如靜脈點滴催產素等）。第15頁/共41頁[護理措施]：一、協調性宮縮乏力的護理（一）第一產程：1、改善產婦狀況：①休息（鎮靜劑）、②營養（進食、輸液）③排空膀胱和直腸（導尿、灌腸）2、加強子宮收縮：①針刺穴位、②刺激乳頭、③人工破膜、④靜點催產素3、剖宮產準備：經上述處理無效，或胎兒窘迫者，應行剖宮產術。第16頁/共41頁（二）第二產程：1、無頭盆不稱——給催產素靜脈點滴2、有頭盆不稱——剖宮產（三）第三產程：預防產后出血1、繼續靜脈點滴催產素（娩肩時靜脈注射催產素）2、胎盤娩出后加大催產素劑量3、酌情給予抗生素，預防感染。第17頁/共41頁二、不協調宮縮乏力的護理：1、執行醫囑給予哌替啶(度冷丁)或嗎啡，保證產婦充分休息。2、轉為協調性后，按協調性宮縮乏力處理。3、經過處理仍然為不協調者，或出現胎兒窘迫、或存在頭盆不稱的——剖宮產準備。三、宮縮乏力共同的護理：提供心理支持，減少焦慮和恐懼。第18頁/共41頁B、協調性子宮收縮過強-自學[概念]：子宮收縮節律性、對稱性和極性均正常，僅僅子宮收縮力過強、過頻。結果：①急產：如果產道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內結束造成急產。急產：總產程不足3小時，稱急產。②子宮破裂：宮縮強+有阻力第19頁/共41頁[對母兒影響]：1、產婦：軟產道裂傷、產后出血、產后感染、2、胎兒及新生兒：宮內缺氧、新生兒窒息、顱內出血、新生兒感染、骨折、外傷[處理原則]：1、有急產史者，提前住院待產2、臨產后別灌腸，提前做好接生準備，做好新生兒搶救準備。[護理措施]：自學第20頁/共41頁第二節產道異常[概述]：1、產道異常包括：骨產道異常和軟產道異2、臨床上以骨產道異常多見。3、臨床常見的骨盆異常：①均小骨盆：三個平面都狹窄。②扁平骨盆：前后徑狹窄，橫徑正常。③漏斗骨盆：入口正常，中骨盆及出口狹窄第21頁/共41頁[狹窄骨盆的臨床表現]：一、入口狹窄：前后徑短，橫徑正常。1、見于單純扁平骨盆或佝僂病性扁平骨盆。2、胎頭銜接受阻，不能入盆（跨恥征陽性）3、前羊水囊受力不均勻，容易早破水。二、中骨盆及出口狹窄：1、見于漏斗骨盆或橫徑狹窄骨盆：2、常常形成持續性枕橫位或枕后位。三、骨盆三平面狹窄：均小或畸形骨盆。均小骨盆，胎兒小+胎位正+宮縮好可能陰道分娩。畸形骨盆：一般不能經陰道分娩。第22頁/共41頁[軟產道異常及臨床表現]：一、外陰異常：外陰水腫、靜脈曲張、外陰瘢痕、外陰堅韌。二、陰道異常：陰道縱隔、陰道橫隔、陰道瘢痕三、宮頸異常：宮頸水腫、宮頸堅韌第23頁/共41頁[護理措施]：產道異常的護理措施一、產程護理：1、入口平面狹窄：（1）明顯頭盆不稱、跨恥征陽性——剖（2）輕度頭盆不稱、跨恥征可疑——試產試產護理：①專人守護，保證良好產力。多關心，少肛查，禁灌腸，別用鎮靜鎮痛藥。②密切觀察胎兒情況和產程進展。試產2~4小時，仍未入盆—停止試產。③注意破裂先兆。病理性縮復環是破裂先兆。第24頁/共41頁3、中骨盆狹窄：（1）宮口開全，持續性枕橫位或枕后位，雙頂徑達坐骨棘水平——胎吸助產（2）沒達坐骨棘水平——剖宮產4、骨盆出口狹窄：不應試產。出口平面狹窄常與中骨盆狹窄同時存在。二、心理護理：略三、預防產后出血和感染四、新生兒護理第25頁/共41頁第三節胎位及胎兒發育異常

[概述]胎位異常——在分娩的時候，除枕前位以外的胎位，都屬于異常胎位。發生率：正常胎位（枕前位）占90%異常胎位占10%胎頭位置異常占6%~7%臀先露占3%~4%第26頁/共41頁[胎位異常的臨床表現]一、持續性枕后位、枕橫位：（一）發生機制：銜接時為枕后位或枕橫位，下降中胎頭枕骨不能轉向前方（5%~10%）絕大多數能向前內旋1350或900，轉成枕前位原因：（1）骨盆異常：①男性骨盆或類人猿骨盆：中骨盆和出口的狹窄，枕后位或枕橫位銜接，內轉困難，而成為了持續枕后位或枕橫位。第27頁/共41頁②扁平骨盆：胎頭常常以枕橫徑入盆，由于骨盆扁小，胎頭內旋困難→持續性枕橫位。（2）胎頭俯屈不良：若枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于俯屈，大囟門成為最低點，大囟門內旋轉到骨盆前方，便成為了持續性枕后位。（3）宮縮乏力：影響胎頭下降、俯屈及內旋（4）頭盆不稱：內旋受阻。（二）臨床表現：產程延長、過早屏氣、產婦疲勞、宮頸前唇水腫、胎頭水腫等第28頁/共41頁二、臀位（臀先露）：發生率：是最常見的異常胎位，占足月分娩總數的3%~4%。表現：胎頭在上腹部，胎臀不能緊貼宮頸，常導致宮縮乏力、產程延長、手術產增加并發癥：后出頭困難、臍帶脫垂、新生兒產傷等。第29頁/共41頁[胎兒發育異常的臨床表現]：一、巨大胎兒：定義：體重≥4000克表現：子宮過大、可呼吸困難、兩肋脹痛并發癥：頭盆不稱、肩性難產、軟產道損傷、新生兒產傷二、胎兒畸形：1、腦積水：表現：明顯頭盆不稱、跨恥征陽性。并發癥：可致子宮破裂2、其他：聯體兒，B超可以確診。第30頁/共41頁[護理原則]：一、臨產前：（一）胎位異常：及時糾正、若未糾正則提前住院，決定分娩方式（二）胎兒發育異常：巨大兒——查原因+監測+剖，胎兒畸形——及時終止二、臨產后：原則：對母兒損傷最少[護理評估]：略[護理措施]：自學第31頁/共41頁《學習指導》復習題

69頁一：1、2、4、5、6、70頁二：1、2、3、4、70頁三：1、2、3、4、6、70頁四：1、2、3、4、70頁五：病例分析（胎膜早破）本章重點練習題第32頁/共41頁1、決定骨盆入口平面大小的主要徑線是（）

A、入口橫徑*B．骶恥外徑

C、髂棘間徑D．髂嵴間徑

E、粗窿間徑2、產道異常不導致發生（）

A、胎膜早破B．顱內出血

C．胎兒窘迫D、新生兒窒息*E．早產3、下列何項與宮縮乏力無關（）

*A、胎盤早剝B、胎盤滯留

C、產程延長D、產后感染

E、產后出血第33頁/共41頁4、下列何項與促進宮縮無關（）

A、肌注安定*B、肌注硫酸鎂

C、靜點催產素D、肥皂水灌腸

E、人工破水5、下列何項不是宮縮乏力所致（）

A、新生兒窒息B、產褥感染

C、產后出血*D、早產E、胎兒窘迫6、下列何項不是產道異常所致（）

A、胎膜早破*B、羊水過多

C、子宮破裂D、繼發宮縮乏力

E、胎兒窘迫第34頁/共41頁7、關于協調性宮縮乏力，下列何項錯誤（）

A、子宮收縮軟弱無力*B、宮縮間歇子宮肌肉不完全放松

C、較少出現胎兒窘迫

D、可導致產程延長E、具有正常節律性8、關于不協調性宮縮乏力，何項錯誤（）

A、子宮收縮極性倒置

B、可導致產程延長

C、容易出現胎兒窘迫

D、不應靜脈點滴催產素*E、產婦多無特殊不適第35頁/共41頁9、處理不協調性宮縮乏力，首選措施是（）

A、肥皂水灌腸B、人工破膜*C、給鎮靜劑，使之變為協調性

D、靜脈點滴催產素

E、及時排尿必要時導尿10、單純扁平骨盆，小于正常值的徑線是（）

A、髂棘間徑B、髂嵴間徑

C、坐骨結節間徑*D、骶恥外徑

E、恥骨弓角度小于90度第36頁/共41頁11、持續性枕橫位時，下列何項動作沒有發生障礙（）*A、銜接