臨床輸血

更新陳舊

輸血觀念

建議醫學科學尤其是臨床醫學、免疫學和基因技術學科的快速發展，勢必對輸血醫學提出新的要求并推動其發展，輸血醫學的發展又有助于促進其它臨床學科的發展，輸血醫學在這種因果關系的推動下仍將不斷出現新的觀念、方法和血液制品，WTO建議：臨床醫生要適時更新輸血知識。更新全血比較“全”的舊觀念1.輸全血并不全，理由是：血液離開血循環，發生“保存損害”保存液是針對紅細胞設計的血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存白細胞中的粒細胞是短命細胞，很難保存因子Ⅴ和Ⅷ不穩定，要求-18℃以下保存，4℃保存1～3天活性喪失50%全血除紅細胞外，其余成分濃度低2.全血的療效與紅細胞相似，而不良反應卻比紅細胞多。

全血和紅細胞輸注優缺點比較:全血缺點1.大量輸全血可使循環超負荷；2.全血輸入越多，病人的代謝負擔越重；3.全血容易產生同種免疫，不良反應多；保存期太長的全血中微聚物多。全血的適應證用于失血量大且有進行性失血的休克病人；無成分血供應時。更新新鮮血比保存血好的舊觀念1.新鮮全血的新鮮度難下定義；2.輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣：補充紅細胞，保存期內的全血視為新鮮血補充粒細胞，8小時內的全血視為新鮮血補充血小板，12小時內的全血視為新鮮血補充凝血因子，至少當天的全血視為新鮮血1～3天內的全血視為新鮮血無科學依據；即使是“熱血”，除紅細胞外，其余成分不足1個治療劑量；輸注保存血比新鮮血更安全；某些病原體在保存血中不能存活輸保存血以便有充分時間對血液仔細檢測輸當天的新鮮血最不安全，也無實際意義符合下列3個條件即為新鮮血：紅細胞存活率接近正常2、3-DPG接近正常鉀的含量不高CPD或CPD-A保存7天內的血即為新鮮血；需要輸新鮮血者未必需要輸全血，仍以紅細胞為主。更新急性出血需要

補充全血的舊觀念1.失掉的的確是全血，補充的全血并不全；2.失血后的代償機制和體液轉移:血流重新分布組織間液迅速向心血管內轉移（自身輸液）盡快輸液擴容而不是輸血:臨床經驗證明擴容要“先晶后膠”晶體液、膠體液和血液（主要是紅細胞）合理搭配使用。不宜用全血、血漿來補充血容量。輸全血不是治療急性出血的理想療法：輸全血增加病人的代謝負擔輸當天的全血既難辦到又不安全輸紅細胞能減少代謝并發癥添加劑紅細胞應列為首選出血病人的血紅蛋白不宜提得太高。全血中的血漿和新鮮冰凍血漿不一樣。急性出血病人通常的輸血方法是：失血量不超過血容量的20%只輸液，不輸血失血量達血容量的20%～50%時，輸液和輸紅細胞失血量達血容量的50%～100%，輸液加輸紅細胞和白蛋白失血量超過總血容量，在上述治療的基礎上加輸血小板、血漿和冷沉淀失血量大且有進行性失血的休克病人可輸部分全血血容量已被糾正的失血病人輸紅細胞反應少治療中至少要查3項指標：血小板計數<50×109/L應輸血小板PT>正常對照1.5倍應輸新鮮冰凍血漿纖維蛋白原<0.8g/L應輸冷沉淀：每袋冷沉淀中含纖維蛋白原200～300mg每10Kg體重輸冷沉淀1～1.5單位更新輸血對病人好處多

害處少的舊觀念1.輸全血起不到預防血細胞減少的作用：人體有維持血液生理平衡的功能不相容的血液成分將迅速破壞輸全血不能增強機體抵抗力：全血中的免疫球蛋白含量低全血中的抗體含量少靜注丙球有增強抵抗力的作用3.輸全血解決不了營養問題。4.輸全血或血漿不能促進傷口愈合。5.全血、血漿和白蛋白不宜當營養品使用：白蛋白在體內半存留期太長氨基酸釋放緩慢主要氨基酸（如色氨酸）含量低口服食品或腸胃外營養療法效果好全血或血漿當營養品使用冒風險小量多次輸血無刺激造血作用。不宜輸“安慰血”、“人情血”、“營養血”和“保險血”：輸血傳播肝炎和其它疾病時有發生丙肝和艾滋病抗體產生前有“窗口期”同型輸血實際上輸的是異型血（血型復雜）輸血可產生同種免疫輸血不良反應十分常見非那根和地塞米松預防輸血反應的療效未能證實白細胞是血源性病毒傳播的主要媒介物８．成分輸血傾向于越純越好：機采成分血純度高；白細胞過濾器國外廣泛使用，國內才開始用；某些病人宜用輻照血：成分輸血成分輸血的概念：成分輸血是指用物理的或化學的方法把全血分離，制備成各種高濃度或高純度的血液成分制品以供臨床輸血。成分輸血的好處:對病情需要選擇，缺什么輸什么，提高治療效果。如：貧血輸紅細胞，血小板減少輸濃縮血小板，燒傷患者輸血漿等。減少輸血不良反應，提高輸血安全性。因為輸入不需要的血液成分不僅是浪費，而且增加患者身體負荷并可能引發輸血不良反應。便于保存，使用方便。不同的血液成分可以有不同的保存方式，長期的如新鮮冰凍血漿、冷沉淀物可保存1年；短期的如血小板在22±2℃震蕩條件下可保存3-5天隨時可用。一血多用，節省血源。血液來自健康人的無私奉獻，是寶貴的資源，將一袋血分成各種成分就可派多種用途，治療多個患者。減少輸血傳染疾病。由于血液中一些致病因子多藏在白細胞、冷沉淀和凝血因子等制品中，大多數輸血患者并不需要這些成分。品名：濃縮紅細胞(壓積紅細胞)代號：RCC(CRC)規格：每袋約120ml±10%為1個單位（臨時制備),沒有保養液。性質：1個單位含200ml全血中的全部紅細胞，30ml左右的血漿及15ml左右的抗凝劑。Hct0.75±0.05。攜運氧能力同全血，容量只有全血的一半，抗凝劑比全血少。濃縮紅細胞保存期：單袋制備或加入生理鹽水后應盡快輸注，保存時間不得超過24小時。適應證：適用于各種慢性貧血；急性出血或手術失血；心、腎、肝功能不全者輸血；小兒和老人輸血；妊娠期輸血。劑量及用法：劑量視病情而定，成人輸用1單位提升Hb5g/L或紅細胞壓積0.015估算，用雙頭輸血器輸注。輸注前反復顛倒血袋，充分混勻，必要時可向血袋內加入50ml生理鹽水，立即輸注。添加劑紅細胞品名：添加劑紅細胞（紅細胞懸液）代號：AsRBC規格：標示量±10%（1個單位）性質：1個單位含200ml全血中的全部紅細胞(約６0～70ml）及50ml紅細胞保存液（含葡萄糖、腺嘌呤、蔗糖或甘露醇等）。血漿已盡量移去作臨床漿使用，血細胞比容：0.50～0.65。因在多聯袋密封系統內制備，故可保存。保存期：我國所用配方可保存21～35天，目前血站以35天為主，隨著我國臨床醫生輸血觀念的更新，也會逐步使用保存42天的配方。適應證：同濃縮紅細胞。適用于臨床各科輸血。這是目前提高紅細胞輸血率的最佳選擇。因血漿基本移去，故輸血反應少。劑量及用法：劑量視病情而定，成人輸用1單位可提升Hb5g/L，用雙頭輸血器輸注。輸注前及輸注過程中反復顛倒血袋，充分混勻，避免出現越輸越慢的現象,必要時可向血袋內加入50ml生理鹽水，立即輸注。因有添加劑液，故輸注更流暢。有人推薦兒童劑量為增加血紅蛋白(Xg/L)所需的血量(ml)=0.6X×體重(kg)。嬰兒每kg體重輸注紅細胞10ml可使血紅蛋白升高約30g/L。洗滌紅細胞品名：洗滌紅細胞代號：WRC規格：每袋約110ml±10%（1個單位）性質：1個單位含200ml全血中約70%紅細胞（60～70ml）及生理鹽水50ml。該制品已去除80%以上的白細胞和99%的血漿，也去除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊。保存期：本制品應在6小時內輸用，不宜保存。因故未能及時輸用只能在4℃條件下保存24小時。適應證：適用于輸全血或血漿發生過敏反應或發熱者；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者，自身免疫性溶血性貧血病人。

劑量及用法：劑量視病情而定，用輸血器輸注。成人病人輸3個單位約提高Hb10g/L或紅細胞壓積0.03（因洗滌損失部分紅細胞）。洗滌紅細胞

（聯袋制備）品名：洗滌紅細胞（聯袋制備）規格：每袋約110ml±10%（1個單位）性質：1個單位含200ml全血中約70%紅細胞（60～70ml）及MAP50ml。該制品已去除80%以上的白細胞和99%的血漿，也去除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊。保存期：自采血之日起在4±2℃條件下可保存35天。適應證：適用于輸全血或血漿發生過敏反應或發熱者；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者，自身免疫性溶血性貧血病人。劑量及用法：劑量視病情而定，用輸血器輸注。成人病人輸3個單位約提高Hb10g/L或紅細胞壓積0.03（因洗滌損失部分紅細胞）。與生理鹽水法制備該制品比較具有以下優點：全封閉操作，發生細菌污染可能性小；自采血之日起在4±2℃條件下可保存35天；可隨用隨取，使用方便。年輕紅細胞品名：年輕紅細胞（聯袋制備）代號：YRBC規格：每袋約60±10ml性質：1個單位含200ml全血中約45～50%紅細胞（80%為網織紅細胞，紅細胞平均年齡40天左右）保存期：一般當天或1～2天輸注，如隨著保存期延長，紅細胞逐漸衰老。非聯袋制備為24小時保存。適應證：適用于需長期輸血的患者，如地中海貧血、再生障礙性貧血等，以便延長輸血間隔時間，減少輸血次數，從而延遲因輸血過多所致患者體內鐵的沉積，繼發性血色病的發生。劑量及用法：劑量視病情而定，用雙頭輸血器輸注。因去除了50%年老紅細胞，臨床使用時要相對增加年輕紅細胞的輸注劑量。單采血小板

（機采血小板）品名：單采血小板代號：單采PC規格：每袋約250ml～300ml（一個治療量），可保存5天。性質：1單位含血小板≥2.5×1011個,混入的白細胞和紅細胞很少,產品純度很高。適應證：1.血小板生成障礙引起的血小板減少:如白血病,淋巴瘤,骨髓衰竭,再生障礙性貧血,骨髓纖維化,藥物引起的骨髓損害.2.血小板功能異常:如血小板功能損害等.3.急性血小板減少:如大量輸血,體外循環等.4.預防性血小板輸血:血小板減少或血小板功能異常者.保存期：在22±2℃振蕩條件下可保存24小時，4℃保存有害。特制的血小板保存袋（多為聚稀烴材料所制）因透氣性能好，在22±2℃振蕩條件下可保存5天。劑量及用法：每平方米體表面積輸入血小板數1.0×1011個可提高血小板5～10×109/L。單采血小板每次輸1個單位（袋），同型相輸,隔2日1次，用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸注。體表面積=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.01529預防性出血的血小板輸注普遍認為:1.血小板<20×109/L,無明顯出血不輸2.血小板<20×109/L,有發熱或感染或有潛在出血部位要輸3.血小板<5×109/L,要緊急輸(很容易發生顱內出血)4.作侵入性檢查或腹部手術應將血小板升至50×109/L(骨髓穿刺除外)5.關鍵部位手術(腦,眼等)應將血小板提升至100×109/L影響血小板輸注療效的因素感染發熱:

嚴重感染出血時需加大劑量1.5u/10kg，以維持血小板數,控制出血。脾臟腫大:

脾臟腫大患者要比正常人血小板破壞增大30%，而且輸入的血小板破壞也增多,故輸注血小板劑量也要增加倍數。DIC

DIC患者消耗大量血小板,如按一般劑量輸注血小板,常不能獲得較好效果,應加大輸注劑量至1.5-2.0u/kg并密切觀察血小板輸注后的反應,確定所需血小板輸注劑量及頻率。大量輸血時血小板的應用大量輸血的定義大量輸血指在24小時接受的血液量超過其本身的血容量(如70kg體重的成人全血為10個u)。當病人接受如此大量的貯存血時,其自身的血液成分僅占約1/3,因而發生血液稀釋。為什么大量輸血時要輸注血小板?

a大量失血時患者本身損失大量的血小板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子也將在止血過程中被消耗；b保存血中血小板的數目已經大大減少、活性明顯減低；

為什么大量輸血時要輸注血小板?

c輸入大量的保存全血或紅細胞懸液，也可使患者體內自身的血小板因稀釋而進一步減少，出現稀釋性血小板減少癥；d同時保存血中的血漿內所含的不穩定凝血因子，在4℃貯存活性會逐漸下降、凝血功能減低，大量輸入這些血液后會加劇出血。冰凍單采血小板品名：冰凍單采血小板代號：冰凍單采PC規格：每袋約200ml～300ml（一個治療量）,0.5人份／袋、1人份/袋。性質：1個單位含血小板2.5×1011～３.0×1011個,混入的白細胞和紅細胞很少,產品純度很高。用上述方法采集血小板后加入二甲基亞楓冷凍保存劑終濃度

5%，在-80℃條件下速凍保存。保存期：在-80℃條件下可保存一年。適應證：適用于各種原因引起的血小板低于20×109/L伴有明顯出血者；血小板不低而功能障礙引起出血者；大量輸血所致稀釋性血小板減少伴有出血者；各種手術前，血小板數應提升至50×109/L，關鍵部位（如腦、眼睛）手術，血小板數應提升至100×109/L。特別是急診患者或邊遠山區醫院。劑量及用法：每平方米體表面積輸入血小板數1.0×1011個可提高血小板5～10×109/L。機采的血小板每次輸1個單位（袋），隔2日1次，用輸血器以患者可以耐受的最快速度輸注。輸用前在38℃水浴將血袋輕輕搖動，使其迅速融化，兩小時內使用完畢。輸后用少量生理鹽水沖洗血袋內壁，并輸入。新鮮冰凍血漿品名：新鮮冰凍血漿代號：FFP規格：每袋300、250、200、150、100、50ml等不同規格。性質：每袋除血小板外含有全部凝血因子，其濃度與6～8小時內的新鮮血相似。200ml的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其它凝血因子0.7～1.0IU/ml。適應證：適用于多種凝血因子缺乏性疾病（如嚴重肝病、DIC、大量輸血致稀釋性凝血病等）；先天性凝血因子缺乏而無相應濃縮劑供應者；用于血漿置換等臨床情況。劑量及用法：通常首次劑量為10ml/kg體重。同型或相容輸注。應用時在37℃水浴中融化，不斷輕輕搖動血袋、直到血漿完全融化為止。用輸血器輸注，輸注速度為5～10ml/分。不能在室溫下或自來水中融化，以免纖維蛋白被析出。融化后不宜再凍存。普通冰凍血漿品名：普通冰凍血漿規格：每袋300、250、200、150、100、50ml等不同規格。