結核性腦膜炎的護理

神經內科谷亞靜2012.10.26參加人員：定義

結核性腦膜炎(簡稱結腦)是神經系統結核病最常見的類型。是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病。結核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結核病。結腦的發病率與整個結核病的發病情況有關。我國幅員廣大．各地發病率有所不同。總的特點為兒童發病高于成年入．農村高于城市．北方高于南方.病歷介紹24床黃守英,女,51歲,因”頭痛,發熱20多天”入院,患者20天前開始出現頭痛伴惡心,嘔吐后頭痛加重,呈持續性并出現發熱,體溫波動在38到39度之間,病程中有發作性抽搐,持續1至2分鐘后自行消失,入院后給予防止腦水腫,抗感染抗病毒等對癥處理.結核性腦膜炎病因及發病機制

結核性腦膜炎（TBM）是由結核分枝桿菌感染所致發病通常有兩個過程首先是細菌經血播散后在腦膜和軟腦膜下種植形成結核結節；其后結節破潰大量結核菌進入蛛網膜下腔引起發病。結核性腦膜炎的臨床表現

1、急性或亞急性起病由于疾病的慢性過程使病程持續時間較長；發熱頭痛嘔吐及腦膜刺激征是一組TBM早期最常見的臨床表現通常持續1—2周；檢查可有頸強直及Kernig征2、顱內壓增高在早期由于腦膜脈絡叢和室管膜炎性反應腦脊液生成增多蛛網膜顆粒吸收下降形成交通性腦積水顱內壓多為輕中度增高；晚期蛛網膜脈絡叢粘連呈完全或不完全性梗阻性腦積水顱內壓多明顯增高表現頭痛嘔吐和視乳頭水腫嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。

3、如早期未能及時恰當治療發病4-8周時常出現腦實質損害的癥狀：①精神癥狀如萎靡淡漠譫妄或妄想；②部分性全身性癇性發作或癲癇持續狀態；③嗜睡昏迷等意識障礙；④肢體癱瘓卒中樣癱瘓多因結核性動脈炎所致出現偏癱交叉癱四肢癱和截癱等慢性癱瘓的臨床表現類似于匯總劉由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起。

4、腦神經損害較常見顱底言行滲出物的刺激粘連壓迫可致腦神經損害以動眼外展面和視神經最易受累表現視力減退復視和面神經麻痹等。5、老年人結核性腦膜炎的特點是頭痛嘔吐較少顱內壓增高的發生率低約半數患者腦脊液改變不典型但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。結核性腦膜炎的輔助檢查（一）腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24h后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結核菌。白細胞總數50～500×106/L，淋巴細胞占0.70～0.80，糖和氯化物含量同時降低（為結腦典型改變），蛋白定量增加。做腦脊液免疫球蛋白測定，IgG、IgA、IgM均增高，以IgG為顯著。尚可對腦脊液進行聚合酶鏈反應和抗結核抗體測定。（二）X線胸片可見結核病改變，胸片證實有血行播散對確診結腦有重要意義。（三）其他可作眼底鏡檢查，見脈絡膜粟粒狀結核結節對確診結腦有意義。頭顱CT檢查可顯示結核病灶的變化，對估計預后、指導治療有意義。結核菌素試驗可呈假陰性。治療原則

1、本病的治療應遵循早期給藥合理選藥聯合用藥及系統治療的原則目前認為異煙肼利福平吡嗪酰胺或乙胺丁醇鏈霉素是治療結核性腦膜炎最有效的聯合用藥方案兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用孕婦因鏈霉素對聽神經的影響而盡量不選用只要患者的臨床癥狀體征及實驗室檢查高度提示本病即使CSF抗酸染色陰性亦應立即進行抗結核治療。

2、根據WHO的建議應至少選擇三種藥聯合治療常用異煙肼利福平和吡嗪酰胺輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺再繼續用異煙肼和利福平7個月如系耐藥菌株引起則加用第四種藥鏈霉素或乙胺丁醇若致病菌對利福平不耐藥則總療程個9月已夠；若對利福平耐藥菌株引起則需要連續治療18—24個月由于中國人對異煙肼為快速代謝型有人主張對成年患者加大每日劑量至600—1200mg但應注意保肝治療防止肝損害。

3、對病情嚴重顱內壓增高或已有腦疝形成椎管阻塞抗結核治療后病情加重及合并結核瘤者均宜加用糖皮質激素治療成人可用強的松1mg／(kg·d)或地塞米松10—20mg；兒童每日劑量為強的松1—4mg／kg或地塞米松8mg(0．3-0．6mg／kg)；上述劑量維持3-6周再減量2-3周后停藥。

4、重癥患者采用全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射可提高療效用地塞米松5-10mgα-糜蛋白酶4000u透明質酸酶1500u；每隔2-3天1次注藥宜緩慢但腦脊液壓力較高的病人慎用此法。本病人用藥指導1）20%甘露醇高滲脫水劑①造成水、電解質紊亂最常見②發熱、口渴、過敏、排尿困難③血栓靜脈炎④外滲可引起組織水腫、皮膚壞死⑤滲透性腎病使用20%甘露醇時應注意:①宜快速滴注②出現過敏反應立即停用③少尿、無尿腎功能損傷者停用④心功能不全者停用⑤使用時檢測血壓、腎功能、尿量及電解質2）七葉皂苷鈉用于腦水腫、創傷所致腫脹、靜脈回流障礙①疼痛、腫脹經熱敷可消失②腎損傷、腎衰竭、腎功能不全者禁用③易形成靜脈炎，滴速應慢.3）奧美拉唑抑酸作用強，不和其他抑酸劑同時使用.4）異煙肼與其它抗結核藥聯合，適用于各型結核病的治療不良反應：周圍神經炎、偶有肝功能損害。5）利福平副作用主要有四點：1、肝臟損害；2、流感綜合征；3、腎臟損害；4、皮膚綜合征。

6）鏈霉素不良反應：聽力障礙、眩暈、腎功能損害。7）乙胺丁醇視神經炎。8）吡嗪酰胺胃腸不適、肝功能損害、關節痛、高尿酸血癥。趙紅：問結核性腦膜炎的并發癥？劉燕：答并發癥最常見的為腦積水腦實質損害腦出血及顱神經障礙等前3種常為結腦的死亡原因，其臨床表現為腦積水去大腦強硬肢體癱瘓癲癇失明失語等嚴重后遺癥，包括腦積水肢體癱瘓失明智力低下尿崩癥及癲癇等。護理診斷及問題1、體溫過高與結核感染有關2、活動無耐力與疲勞、營養不良和慢性低熱有關3、營養失調低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關4、焦慮與缺乏結核病知識有關5、潛在并發癥呼吸衰竭、窒息護理措施1.密切觀察病情變化（1）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應情況等，早期發現顱內高壓或腦疝，便于及時采取搶救措施。（2）患者應絕對臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患者的刺激。（3）遵醫囑使用腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。配合醫師為患者做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發生。（4）對急性腦積水或慢性腦積水急性發作者，用藥物降顱壓無效，護士應隨時做好側腦室穿刺術前的準備工作。2.對有呼吸功能障礙患者，應保持呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發生吸入性肺炎。必要時吸氧，或進行人工輔助呼吸。3.確保患者安全，在驚厥發作時齒間應置牙墊，防舌咬傷，并防驚厥時墜床跌傷。4.皮膚、黏膜的護理防止褥瘡和繼發感染，保持床單干燥整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質。昏迷及癱瘓患者，每2h翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防長期固定體位、局部血循環不良，產生褥瘡和墜積性肺炎。昏迷眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖或并發吸入性肺炎。5.做好飲食護理，保持水、電解質平衡評估患者的進食及營養狀況，為患者提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補液，維持水、電解質平衡。6.心理護理（1）結腦病情重、病程長，疾病和治療給患者帶來不少痛苦。醫護人員對患者應和藹可親，關懷體貼。護理治療操作時動作輕柔，及時解除患者不適，為其提供生活方面的周到服務。（2）家屬對患者的預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，克服焦慮心理，密切配合治療護理。出院指導（1）要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。（2）做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查。（3）為患者制定良好的生活制度，保證休息時間，適當地進行戶外活動。注意飲食，供給充足的營養。（4）避免繼續與開放性結核病人接觸，以防重復感染。積極預防和治療各種急性傳染病，防止疾病復發。（5）留有后遺癥的患者，應對癱瘓肢體進行理療、被動活動等功能鍛煉，防止肌攣縮。