骨科臨床DVT預防病例討論中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南解讀山西醫科大學第一醫院劉強前言深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)現今依然是髖、膝關節置換術后的主要并發癥之一,以致死性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)為其最嚴重后果。可喜的是,過去30年來,臨床DVT和致死性PE發病率均有明顯下降。這主要歸功于對髖、膝置換術后DVT流行病學、病理生理機制的深入了解,改進了預防策略。通過典型病例，重點介紹骨科髖、膝置換術后DVT的發病率、危險因素、臨床表現、預防措施、影像學檢查及治療方法。髖、膝關節置換術后DVT的發生率

未采取預防措施歐美髖、膝關節置換術后，DVT發病率約為40%-84%中國髖、膝關節置換術后，DVT發病率約為42.6%-48.4%深靜脈血栓形成－肺栓塞

一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現DVT的危險因素2000年第六屆美國胸科醫師協會(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)對外科手術發生圍手術期靜脈血栓(venousthromboembolism,VTE;DVT和PE的統稱)危險因素總結提出了血栓風險分層概念，風險分4級。而髖、膝關節置換術屬第4級風險。此外，完全性脊髓損傷、長期臥床都有DVT發生的危險。骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術重度創傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲

有多項危險因素病例1李某，男，77歲。主因外傷后右髖疼痛、活動受限7小時入院。入院診斷:右股骨頸骨折（GardenⅢ型；頭下型）。行右人工髖關節置換術，術后12天右下肢腫脹、咳咖啡色痰伴呼吸困難。行核素掃描診斷為：右腘靜脈DVT,同時合并PE.經溶栓、抗凝對癥治療后痊愈。李某核素掃描圖（1）李某核素掃描圖（2）病例2患者王某，男，67歲。外傷致四肢功能障礙6小時入院。診斷：頸7脫位頸髓損傷伴不全癱。受傷后16天出現右下肢腫脹、較左側周徑增加4.2公分。行靜脈造影診斷為：右股靜脈DVT,經溶栓、抗凝治療后痊愈。王某下肢靜脈造影圖病例3患者高某某，女，72歲。主因外傷致左髖關節疼痛、活動受限6小時入院。入院診斷：左股骨頸骨折（GardenⅢ型）行左人工髖關節置換術，術后8天左下肢腫脹、疼痛。行彩色多普勒超聲檢查，診斷為：左脛后靜脈血栓（不全梗阻）。皮下注射小分子肝素鈉（諾易平6125u）共兩周，癥狀好轉。左脛后靜脈血栓，血流充盈不全病例討論

（一）骨科臨床與DVT有關的因素早先有VTE病史、肥胖(體格指數>25)、術后延時制動與臥床、女性是DVT的高危因素。術中靜脈血淤滯:髖置換術中極度的下肢旋轉即可導致股靜脈扭結致使術中下肢靜脈血淤滯，存在血栓形成風險；止血帶的使用；骨水泥的熱效應。骨髓促凝激活物釋放。（二）DVT臨床可能性評估惡性腫瘤進展期（化療或姑息治療正進行或已停止６個月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分大手術或臥床大于３天或４周內1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側增大１cm1.0分患側下肢凹陷性水腫1.0分無淺表靜脈曲張1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分

預測可能性分級：

低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分（三）骨科DVT的臨床診斷

１DVT的臨床特點主要臨床癥狀為下肢腫脹疼痛，疼痛可以很劇烈，但早期也可并無疼痛癥狀。有時早期無明顯臨床癥狀，易被忽視。多發生在老年人長期臥床或應激狀態，從而導致機體處于高凝狀態。２DVT的影像學檢查靜脈造影：診斷DVT的金標準。但是有創檢查，檢查本身即可導致DVT的發生。多普勒超聲：無創簡便經濟，準確性較高。核素掃描。（四）DVT的預防性治療措施髖膝置換后30%～41.4%靜脈造影證實DVT患者并無臨床癥狀與體征。易被臨床工作者忽略。采用預防性治療措施可以極大的降低DVT的發病率。同時可以顯著降低PTE的發生。針對有發生DVT風險者應采取預防性治療措施。（五）DVT演化與預后PＴE，DVT最為嚴重的危害是血栓的破碎、脫落引起急性PＴE,近端DVT可能是引發急性PＴE的更危險因素。遲發性靜脈炎綜合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或遲發性血栓綜合征(postthromboticsyndrome,PTS),致使下肢腫脹、跛行、疼痛、潰瘍、下肢靜脈瓣膜功能不全等。預防骨科大手術DVT形成的措施

基本預防

物理預防

藥物預防基本預防措施

手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證物理預防方法與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯用注意事項

藥物預防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班傳統的抗凝藥物并非最佳選擇肝素類的局限性肝素(注射給藥)注射給藥使得長期應用和/或家庭應用變得不現實有發生肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的風險需要監測血小板計數長期應用有導致骨質疏松的風險低分子肝素(注射給藥)皮下注射給藥有發生肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的風險長期應用有導致骨質疏松的風險Hirshetal.Chest2004臨床急需新型的、可預知療效的口服抗凝藥物理想抗凝藥物的特點口服療效可預測治療窗寬固定劑量無需監測與食物、藥物相互作用小新型抗凝藥物的研發要克服傳統抗凝藥物的諸多不足…傳統抗凝藥物作用于凝血過程中的多個靶點肝素低分子肝素

磺達肝癸鈉:華法林:新型抗凝藥物（單靶點）IXXIIVIITF/VIIaIXaVIIIaXIaIIaXIIaXa作用于凝血瀑布中單一關鍵點可能會產生一致的結果（安全、有效）抗凝血酶III+Xa抗凝血酶III+Xa間接影響ProteinsCandS+28IIa+新型抗凝藥物的作用靶點TFPI(tifacogin)磺達肝癸鈉(fondaparinux)

(間接Xa因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)

達比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889Xa因子抑制劑Vs.直接凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑只是減少凝血酶（IIa因子）的產生，而不會影響已經生成的凝血酶，因此不會影響正常的止血功能。一分子Xa因子會催化產生1000分子的凝血酶。理論上講，抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更強的抗凝作用。Xa因子作用單一（促凝和促炎），而凝血酶作用復雜（促凝、抗凝、致炎、血小板激活等等）。從理論上講，抑制凝血酶比抑制Xa因子對凝血過程有更多不確定的多效性作用。Xa因子抑制劑有更寬的治療窗。020406080100120050100150200250凝固時間(s)凝血酶Xa因子酶稀釋（Enzymedilution）McCart.AnnPharmacotherap2002;36:1042–57

Esmon,ISTH2005

Iekoetal.JThromb

Haemost2004;2:612利伐沙班（Rivaroxaban)通用名：利伐沙班中文商品名：拜瑞妥英文商品名：Xarelto分子式：C19H18ClN3O5S

分子量：435.89

利伐沙班－全球第一個口服直接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）利伐沙班口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaII（凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIII

AdaptedfromWeitz&Bates,JThromb

Haemost

2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產生和血栓形成口服，一天一次無需監測固定劑量血栓形成利伐沙班RECORDIII期系列臨床研究

全髖關節置換和全膝關節置換術后VTE預防全世界12,734名患者，每日一次利伐沙班10mg與依諾肝素進行了比較雙盲雙模擬，平行對照設計全髖關節置換利伐沙班10mg每日一次5周

vs依諾肝素40mg每日一次5周全髖關節置換利伐沙班10mg每日一次5周

vs依諾肝素40mg每日一次

10–14days，隨后給予安慰劑全膝關節置換利伐沙班10mg每日一次

10–14天

vs

依諾肝素40mg每日一次

10–14天全膝關節置換利伐沙班10mg每日一次

10–14天

vs

依諾肝素30mg每日兩次

10–14天42008年6月2008年6月結果發表于2008歐洲骨科年會n=4541n=2509n=2531n=3149延長療程方案北美方案主要療效終點–復合任何DVT(近端和/或遠端）非致死性PE全因死亡安全性終點

:大出血臨床相關的非大出血2008年6月歐洲方案延長療程方案vs短期療程試驗適應癥試驗設計給藥方案PhaseIII骨科大手術后VTE預防>12,500患者全髖或全膝置換Vs標準治療(依諾肝素)10mgod

,5

周(全髖置換)or

10–14

天(全膝置換)PhaseIII內科急癥住院患者VTE預防Vs

標準治療(依諾肝素)10mgod,35天PhaseIII房顫患者腦卒中預防（預計2010年出結果）~14,000患者非劣效性研究

vs

標準治療(華法林)20mgod,12–24月PhaseIII急性VTE治療及二級預防~7,500患者Vs標準治療20mgod(維持劑量),12個月或更長時間PhaseIII急性冠脈綜合征(ACS)二級預防~16,000患者在標準治療的基礎上加用2.5&5mg,bid利伐沙班廣泛的臨床研發計劃

（全球將有超過6萬例患者參與）總結利伐沙班是全球第一個口服直接Xa因子抑制劑，具備理想抗凝藥物的特點：口服，一天一次起效快速（給藥后2－4小時達到血藥濃度峰值）固定劑量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％）治療窗寬無需監測與食物、藥物相互作用小預防全髖或全膝關節置換術后VTE的療效顯著優于依諾肝素，而安全性與依諾肝素相當藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）----禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證THR及TKR后的藥物預防

LMWH術前12hr內不再使用術后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規劑量