重癥膽管炎護理查房討論新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院膽囊的解剖膽管、膽囊的生理功能1.膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管在調(diào)節(jié)流量和成分方面有重要作用。2膽囊的生理功能包括濃縮、儲存、排出膽汁和分泌的功能。

定義急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），又稱急性重癥膽管炎（ACST）。是指在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。病因：主要包括膽道梗阻和細菌感染。病理生理AOSC的基本病理改變是肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染。膽管梗阻及隨之而來的膽道感染，造成梗阻以上的膽管擴張、膽管壁黏膜腫脹，使梗阻進一步加重，膽管內(nèi)的壓力升高，膽管壁充血、水腫、炎性細胞浸潤及潰瘍形成，管腔內(nèi)逐漸充滿膿性膽汁或膿液，使膽管內(nèi)壓力繼續(xù)升高，當(dāng)膽管內(nèi)壓力超過3.29kPa(40cmH2O)時，肝細胞停止分泌膽汁，膽管內(nèi)膿性膽汁及細菌逆流，引起肝內(nèi)膽管及肝細胞化膿性感染；隨著感染進一步加重，大量細菌和毒素被吸收，導(dǎo)致感染性休克，甚至引起多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)1Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2Reynolds五聯(lián)癥：除以上癥狀外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。基本資料24床患者申美蘭，女性，82歲，因“間斷右上腹疼痛，發(fā)熱3年，加重3天”入院。測T：37.3OC,P:113次/分，R：24次/分，BP：138/77mmHg。既往史：既往無明顯基礎(chǔ)病史輔助檢查B超示：1.肝內(nèi)外膽管結(jié)石并擴張，胰管擴張；2.膽囊積液，膽囊沉積物。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖血常規(guī)示：WBC:12.0×10^9/L,中性粒細胞比率：94%，血小板計數(shù)：80×10^9/L。總蛋白為52.3g/l,白蛋白23.8g/l初步診斷1、梗阻性黃疸；2、膽管結(jié)石并膽管炎；3、膽囊結(jié)石并膽囊炎。治療吸氧、心電監(jiān)護病重通知胃腸減壓、禁食水抗休克、抗感染留置尿管營養(yǎng)支持治療告知病人家屬病情加重的可能，必要時手術(shù)治療。6月4日16:00在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮膽總管穿刺置管引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，給予術(shù)后常規(guī)治療。留置膽道引流管引流通暢，且妥善固定，現(xiàn)患者一般情況良好，給予定期換藥，流質(zhì)飲食，加強營養(yǎng)。現(xiàn)根據(jù)患者病情提出以下護理問題。問題一體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)護理措施：

1.加強觀察，及時準確記錄出入水量，為補液提供可靠依據(jù)。

2.補液擴容，盡快恢復(fù)血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。

3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂效果評價：病人補液及時，體液代謝維持在平衡狀態(tài)。問題二體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)護理措施

1.物理降溫

2.藥物降溫

3.控制感染評價；病人體溫能夠維持在正常范圍，感染得到有效地控制。

問題三：有泌尿系統(tǒng)感染的危險，與留置尿管有關(guān)

護理措施：

1、會陰護理BID按時執(zhí)行

2、囑其家人保持會陰部清潔干燥

3、鼓勵患者多飲水

4、盡早拔出尿管評價：6月12日，患者保留導(dǎo)尿已拔出，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染問題四：有墜積性肺炎的危險，與感染中毒、低效性呼吸型態(tài)有關(guān)護理措施：

1、口腔護理BID按時執(zhí)行

2、協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽

3、半坐臥位

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素評價：指導(dǎo)患者進行有效地咳嗽、咳痰，未發(fā)生肺部感染。

問題五：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與感染消耗增多有關(guān)護理措施：

1、遵醫(yī)囑給予白蛋白靜滴

2、口服腸內(nèi)營養(yǎng)液加強營養(yǎng)

3、給予易消化，高蛋白營養(yǎng)豐富少渣飲食評價：6月12日抽血示：白蛋白30.4g/l問題六管道脫落的危險與患者對疾病的認識缺乏有關(guān)①妥善固定各個引流管，尤其膽道引流管，以防滑脫，造成急性膽汁性腹膜炎。如果患者不小心造成膽道引流管脫落，應(yīng)再次急診手術(shù)。②按要求更換各種引流袋，更換時務(wù)必嚴格無菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒；③定期檢查引流管的通暢情況，防止管道堵塞造成引流不暢；④盡早拔除尿管，減少尿路感染的機會；⑤尤其注意中心靜脈置管的護理，避免血源性感染。評價：各種管道固定良好，引流通暢。膽道引流管的護理正常成人每日分泌膽汁的量約為800—1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的黏性，術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300—500ml，恢復(fù)飲食后膽道引流管引流量每天可達600m1～700m1，以后逐漸減少至每日200ml左右，若突然間膽汁減少甚至無膽汁引出，應(yīng)及時查找原因和處理。

保持引流通暢，避免管道受壓、扭曲、折疊等。健康教育合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。低脂飲食，少量多餐，避免過飽。教會膽道引流管的護理，病人帶膽道引流管出院時，應(yīng)告知留置膽道引流管的目的，指導(dǎo)其進行自我護理。

沐浴時應(yīng)采取淋浴的方式，并用塑料