無創呼吸機的臨床應用安徽省立醫院重癥醫楊田軍為什么要選擇無創通氣Ithastheadvantagethatitcanbeappliedintermittently,avoidstheneedforsedation,andallowsthepatienttoeat,drinkandtalk.TheincidenceofnosocomialpneumoniaduringNIVislowerthaninintubatedpatients.Non-invasiveventilationhastheadditionaladvantagethatitcanbeusedwithsuccessoutsidetheintensivecareunit(ICU),therebyreducingthedemandonICUbeds.無創正壓通氣治療成功的關鍵點KeystothesuccessofNPPVandtoimprovingclinicaloutcomesofpatientswithacuterespiratoryfailurearecarefulpatientselectionandawelldesignedclinicalprotocolbecausefailureofNPPVonlydelayspotentiallymoredefinitivetherapywithinvasiveventilation.Thorax.2001;56:708-712疾病建議哮喘持續狀態雖然有研究顯示NIV能減少呼吸功和改善血氣，但不推薦對該類患者試用無創通氣COPD急性加重期對于嚴重患者而言，無創與有創療效相當。早期試用無創失敗不會增加患者死亡率COPD穩定期有效減少加重的嚴重程度，改善生活質量神經肌肉疾病不推薦在疾病的急性期使用無創通氣，然而在疾病的發展過程中無創能有效降低呼吸負荷阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征無創通氣的絕對指征無創通氣的適應癥無創通氣的適應癥疾病推薦意見免疫抑制狀態無創通氣能降低VAP的發生率，故首選急性心源性肺水腫強烈推薦，然而，如果患者在經過一小時治療五改善后立即更換有創重癥肺炎雖然無創能降低呼吸功，但不利于痰液引流和氧氣彌散，不推薦首選ARDS氧合指數小于150毫米功能者不推薦，如果雙肺滲出不明顯、氧和指數大于200mmHg首選無創外科術后首選無創創傷首選無創，盡早使用ProtocolForNIVUseInAcuteRespiratoryFailure步驟1患者選擇步驟2初始評估并設定治療目標病史、診斷、疾病的嚴重程度（SAPSIIscoregreaterthan34）步驟3

3.1設置參數OSA患者最初EPAP設定為呼吸肌能設定的最小值，其他患者設置為5厘米水柱，如果患者低氧血癥不能糾正可逐步增加。IPAP最初設定為8厘米水柱，根據患者的耐受程度、呼吸頻率等參數，逐漸調節以達到最大同步化，滿足SpO2between88%-90%。3.2.對于對氣流要求不嚴格或者輕度低氧血癥或者可以使用鼻罩，而如果患者不能自覺用鼻腔呼吸或者缺氧比較嚴重者建議用面罩。甚至全面罩步驟4監測4.1患者甚至、呼吸節律、呼吸肌參與程度、有無出汗、自覺癥狀情況。4.2血流動力學參數。4.3血氣分析如果患者呼吸節律等明顯改變，則治療一小時后復查血氣，如有以下指標立即改為有創（pH<7.2

GCS<11分）步驟5調節5-20分鐘做一次調節，調節達到的目標為氧分壓55毫米汞柱以上，二氧化碳分壓逐步下降過程，但IPAP不要超過25厘米水柱。問題及解決辦法患者不能耐受及幽閉恐懼綜合征患者能耐受，但不能達到治療目標

1潮氣量尚可，但二氧化碳分壓得不到改善

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IPAP值已經設置較大，但潮氣量不能滿足需要，尤其對于COPD患者撤離正壓通氣時無創通氣的使用時機如何撤離無創通氣

患者不能耐受及幽閉恐懼綜合征愛與耐心是世界進步的希望---羅曼羅蘭記住，記住，對這個世界要有耐心-----魔獸世界矮人語患者不能耐受和幽閉恐懼綜合征依據無創呼吸機原理可以知道：開機空吹，會使機器計算的呼吸基線嚴重飄移。當患者帶機呼吸時，短時間內會因基線偏移太大，造成嚴重不同步，使患者無法忍受正確的順序是：先單獨帶好面罩，適應一段時間，然后開機接管路10患者不能耐受及幽閉恐懼綜合征壓力上升時間（rise

time），指施加于氣道開口處的壓力由EPAP上升至IPAP所需的時間，并不是指吸氣時間，其與吸氣時間總和為吸氣相時間。對于初始流速要求高的患者（如COPD)建議將壓力上升時間設定在100毫秒左右，而對于需要氣體在肺內重新分布的患者建議設定在200毫秒以上，但要注意，設定過高有導致早期空氣饑餓可能。無創呼吸機吸氣相向呼氣相的切換為流速切換如果患者仍不能配合可以鎮靜嗎？患者潮氣量理想的情況下二氧化碳得不到改善甚至惡化的原因分析肺分鐘通氣量不等于肺泡分鐘通氣量慢性阻塞性肺病患者解剖無效腔增大（肺泡擴大，導致包繞肺泡周圍的血管閉塞），對策：盡量延長呼氣時間后增加呼吸頻率。面罩內二氧化碳被重復吸收

與有創機顯著不同的是：無創機經過鼻/面罩給患者供氣。隨壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會產生膨脹-收縮現象，產生的空間差值沒有進入患者肺內但會被機器計算到“潮氣量”里，所以機器顯示的潮氣量為“假潮氣量”。另外面罩增加解剖死腔及重復呼吸，能進行氣體交換的量比機器監測出的潮氣量要小得多。正確方法：目前缺乏對“假潮氣量”的估算研究。使用無創時，可在機器監測潮氣量基礎上增加一定水平為參照值，重點觀察患者的改善情況。16二氧化碳降低不理想—重復吸收面罩/呼氣端口設置：設置合適的面罩和呼吸端口可以測定完整的漏氣數據以及精確的潮氣量和分鐘通氣量呼氣口測試：當呼氣口選擇PEV（平臺漏氣閥）或“其它”時，需進行呼氣口測試增加面罩漏氣能降CO2

嗎？控制漏氣對患者舒適度以及無創通氣療效至關重要，除了有意漏氣（intendedleak-排氣閥正常漏氣）外，其它漏氣都應該盡可能避免或減少，尤其是面罩和患者面部接觸處的漏氣通常，有意漏氣就足以讓患者呼出的廢氣及時從面罩內充分排出，而不會發生重復呼吸現實情況是，很多臨床醫務人員為了避免重復呼吸有意增加漏氣量，甚至在面罩上人為開孔或者認為漏氣多少無關緊要，而任由大量漏氣存在（如面罩破舊，佩戴不佳或管路漏氣）。漏氣有很多危害可以直接導致無創通氣治療失敗面罩漏氣閥漏氣量和壓力的關系□：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；▲：ComfortFull(Respironics,Nantes,France)；△：MirageActivaLarge(ResMed,SaintPriest,France)；▽：IQ50293(Breas,SaintPriest,France)；■：Flexifit407(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；▼：UltraMirageFullFace(ResMed,SaintPriest,France)；

：UltraMirage(ResMed,SaintPriest,France)；●：ProfileLite(Respironics,Nantes,France)；◆：Flexifit432(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；○：JOYCEFullFace(Weinmann,Hamburg,Germany)。

Effectofmanufacturer-insertedmaskleaksonventilatorperformanceEurRespirJ2010;35:627–63622多大有意漏氣可以避免重復呼吸？國外有專門研究證實只要漏氣量超過22升/分就可以避免重復呼吸實際上通過推算基本上就可以確定可以避免重復呼吸的漏氣量。Vt除以呼吸時間就可以計算出可避免重復呼吸的有意漏氣量（即排氣閥排氣量），22升/分相當于370mL/s另外，由于無創通氣時很難做到一點非有意漏氣（特別面罩和患者面部之間的漏氣）都沒有，實際漏氣量通常都超過22升/分。從上圖看出在4cmH2O壓力時，大部分面罩漏氣量都在20升/分以上，所以根本就不用擔心會出現重復呼吸氧氣接入位置氧氣接入點對治療的影響氧氣注入點離面罩較遠，同一吸氧流量下，患者的血氧飽和度越高；達到相同的血氧飽和度所需的氧流量越低。如果氧氣注入點置于面罩之上，更利于排出二氧化碳，對高碳酸血癥和通氣狀況有一定改善趨勢。原因1.呼氣閥在面罩上，如果氧氣注入點也在面罩，無疑，氧氣更易被漏出；如果患者呼吸急促，意味著很多的氧氣將被隨呼出氣流漏出。2.如果將氧氣注入點置于管路上，則給空氣氧氣混合留下時間，注入點離呼氣閥越遠，也就是說離面罩越遠，氧濃度顯然越高。所以，對于急性低氧型呼吸衰竭，盡量選取氧氣注入點在呼吸機出氣口，遠離面罩，更易糾正低氧血癥。將氧氣注入點接在面罩上，無疑對高二氧化碳血癥的患者有益，因為將對面罩的死腔氣體形成沖洗效應，避免co2重復呼吸！ 壓力水平已經夠大，但潮氣量不理想有效的IPAP-EPAP的差值是決定有效潮氣量的關鍵，II型呼吸衰竭一般來說差值應在10cmH2O以上患者因素：漏氣、氣管嚴重痙攣、靜默肺、氣道內分泌物太多呼氣觸發靈敏度問題呼吸機的性能問題：觸發延遲、無效觸發還可能有其他因素嗎？1

COPD患者動態肺過度充氣的存在導致功能殘氣量顯著減少，此時試圖維持正常潮氣量是不準確的，對策：調高EPAP，延長呼氣時間前提下增加呼吸頻率2合并有中樞性呼吸睡眠暫停的患者，當患者睡眠時無自主觸發，僅靠壓力作用強行將氣體壓力面罩內，此時面罩內氣體形成湍流，對策：喚醒、增加IPAP或者建立人工氣道

AVAPS模式：平均容量保證壓力支持模式，此模式可以設置目標潮氣量，呼吸機自動從設置的最大、最小壓力之間選擇一個合適的值來達到預設潮氣量。

同S/T模式一樣，如果患者在頻率設置確定的間隔內不能觸發呼吸，呼吸機將利用設置吸氣時間觸發強制呼吸拔管后序貫無創的時機程序化撤離無創評估1呼吸頻率小于30次每分2心率小于110次每分3代償后ph值大于7.354

GCS大于13分程序化撤離無創通氣第一天第二天第三天第四天無創時間盡