第四十章

抗結核病藥及抗麻風病藥

AntituberculosisDrugsandAnti-leprosyDrugs精品資料內容提要(nèirónɡtíyào)抗結核病藥第一線抗結核病藥第二線抗結核病藥新一代抗結核病藥抗結核藥的應用原則(yuánzé)抗麻風病藥氨苯砜其他藥物精品資料TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1905"forhisinvestigationsanddiscoveriesinrelationtotuberculosis"Tuberculosis:AninfectiousdiseasecausedbyMycobacteriumtuberculosis（TB）TBgrowslowly,thusthediseaseoftenischronicandneedstreatmentforuptohalf~2years,especiallyifTBgetresistance.Tuberculosis精品資料結核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)的特點分枝桿菌屬，抗酸染色陽性(yángxìng)細菌胞壁含壁酸較其他細菌多對一般抗生素或抗菌藥不敏感精品資料結核(jiéhé)感染與危害2000年第四次全國結核病流病學調查：中國人口44.5%的感染，其中活動性肺結核：367/10萬、痰涂片陽性率：122/10萬，每年因結核致死總數達15萬。2009年11月第五次結核病調查展開(zhǎnkāi)：了解全國結核病的流行狀況和危害程度，評價《全國結核病防治規劃（2001年~2010年）》的執行情況。精品資料TherapyofTuberculosisTimeMethodcurerate~1930sRestandNutrition25%1930s~50sArtificialpneumothorax40%Streptomycin1950sIsoniazid1970sRifampin1980sIsoniazid+Rifampin90%精品資料第一節抗結核病藥

第一線抗結核病藥異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素吡嗪酰胺精品資料第一節抗結核病藥

異煙肼Isoniazid(INH,Rimifon)抗菌作用對生長(shēngzhǎng)旺盛的活動期結核桿菌有強大的殺滅作用，是治療活動性結核的首選藥物。精品資料INH作用(zuòyòng)機制至今尚未完全闡明，目前的幾種觀點：1.通過抑制結核桿菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成發揮(fāhuī)抗菌作用；2.通過抑制分枝菌酸的生物合成，阻止分枝菌酸前體物質長鏈脂肪酸的延伸，使結核桿菌細胞壁合成受阻而導致細菌死亡；3.異煙肼與對其敏感的分枝桿菌菌株中的一種酶結合，引起結核桿菌代謝紊亂而死亡。精品資料對結核桿菌有高度選擇性，療效好可能(kěnéng)作用機制：抑制分枝菌酸的合成對活動期的結核桿菌有殺菌作用，而對靜止期的結核桿菌僅有抑菌作用單用易產生耐藥性，與其他一線藥聯用可克服這一缺點作用(zuòyòng)特點精品資料體內(tǐnèi)過程口服吸收快而完全，生物利用度高在體內分布廣泛，滲透力強，可穿透進入干酪病灶中。大部分在肝臟(gānzàng)乙酰化代謝失活，少部分以原型經腎代謝。代謝速度個體差異大精品資料代謝類型與人群(rénqún)差異Rateofeliminationrapidslowt1/20.5~1.5h2~3hwhitepeople40%~50%50%~60%Chinese49.3%25.6%

慢代謝(dàixiè)型易發生不良反應精品資料血藥濃度的個體差異精品資料臨床(línchuánɡ)應用對各種類型的結核病患者均為首選藥物。對早期輕癥肺結核或預防用藥時可單獨使用；規范化療應按規定聯合使用其他抗結核病藥，以防止治療失敗(shībài)或延緩耐藥性的產生；對粟粒性結核和結核性腦膜炎應加大劑量，延長療程，必要時注射給藥。精品資料周圍神經炎（慢代謝性人群多發）中樞神經系統飲酒、癲癇及精神病人慎用。同服VitB6有預防作用嚴重(yánzhòng)肝損害多見于高齡患者過敏反應：皮疹、藥熱或白細胞減少等用藥期間偶有產生脈管炎及關節炎綜合征不良反應精品資料藥物(yàowù)相互作用異煙肼為肝藥酶抑制劑，可使雙香豆素類抗凝血藥、苯妥英鈉及交感胺的代謝減慢，血藥濃度升高，合用時應調整劑量。服用時飲酒或與利福平合用均可增加對肝的毒性作用(zuòyòng)。與腎上腺皮質激素合用，血藥濃度降低。與肼屈嗪合用則毒性增加。精品資料利福平Rifampin(RFP)精品資料【抗菌特點】廣譜抗生素對G+、G-、分枝桿菌、衣原體及病毒都有抗菌作用抑制(yìzhì)敏感菌的DNA依賴性RNA多聚酶MIC:0.005~0.5mg/LMBC:4~16foldsofMIC精品資料口服生物利用度高，血漿蛋白結合率高，穿透力較強。主要(zhǔyào)經肝代謝，是肝微粒體酶誘導劑。體內(tǐnèi)過程精品資料結核病與其他一線(yīxiàn)藥合用麻風及其他敏感菌感染常見不良反應有：胃腸道反應肝毒性誘導肝藥酶臨床(línchuánɡ)應用與不良反應精品資料乙胺丁醇（ethambutol）選擇性抑制(yìzhì)結核桿菌。口服吸收好，分布廣泛，多數經腎排泄常與其他一線藥聯用。不良反應較少，嚴重的為視神經毒性，其發生與劑量、療程相關。精品資料常用(chánɡyònɡ)藥物比較異煙肼(IHN,H)利福平(RFP,R)乙胺丁醇(EMB,E)Tb廣譜:G±,Tb,衣原體Tb

抑制分枝菌酸合成抑制DDRA抑制細菌RNA和胞壁合成+++++±++++++++++肝；快/慢代謝型肝腎輕，多與高劑量長期應用有關輕發生率低誘導肝藥酶球后視神經炎精品資料吡嗪酰胺(PZA,Z)Pyrazinamide

鏈霉素(SM,S)Streptomycin

抗菌譜人型結核桿菌G+、G-、結核菌抗菌機制干擾細菌脫氫酶抑制蛋白合成抗菌作用殺滅細胞內結核桿菌對細胞內結核菌無效體內過程吸收快，分布廣經腎代謝口服無效腎代謝不良反應肝毒性；高尿酸血癥，關節癥狀多其他(qítā)一線抗結核藥精品資料第二線抗結核病藥對氨基(ānjī)水楊酸鈉乙硫異煙胺卡那霉素卷曲霉素環絲氨酸喹諾酮結核的初治免費！應避免形成耐藥菌株，需用(xūyònɡ)自費藥物治療。精品資料抗菌機制抗菌部位其他對氨水楊酸(PAS)抑制核酸合成胞外能延緩耐藥性的產生乙硫異煙酸抑制菌體蛋白合成內/外不良反應多氨硫脲(TB1)抑制核酸合成外環絲氨酸(C3)抑制黏多糖合成內/外無交叉耐藥性，神經毒性大二線(èrxiàn)抗結核藥精品資料結核菌的耐藥情況(qíngkuàng)病人(bìngrén)(533例)耐藥率RFP33.9%INH38.46%SM21.01%結核桿菌(363株)

耐藥率多重耐藥(INH,RFP)73株(INH,RFP,SM)69株精品資料新一代抗結核病藥

利福(lìfú)定利福(lìfú)噴汀司帕沙星耐多藥結核病（MDR-TB）是指至少同時(tóngshí)耐異煙肼、利福平二種藥物的結核病。廣泛耐藥結核病（XDR-TB）是指結核病人不但對異煙肼、利福平耐藥，同時(tóngshí)還對氟喹諾酮類以及氨基糖甙類注射液耐藥。精品資料抗結核藥的應用(yìngyòng)原則1.早期患者一旦確認為結核病后立即給藥治療。早期結核桿菌對藥敏感，易被抑制或殺滅；晚期療效不佳。2.聯合根據不同病情和抗結核藥的作用特點聯合兩種或兩種以上藥物以增強療效，并可避免嚴重的不良反應和延緩耐藥性的產生。3.適量用藥劑量要適當。藥量不足難以達有效濃度，劑量過大易產生嚴重不良反應。4.全程規范用藥不能隨意改變藥物劑量或改變藥品(yàopǐn)品種，否則難以獲得成功的治療。精品資料推薦的規范化治療(zhìliáo)方案2HRZS(E)/4HR6月治療方案復發后再治療方案中至少包含3種敏感藥物，強化治療需3個月，全程8～9個月耐藥菌的治療是結核病復治的難題，預后不好必須使用(shǐyòng)3種以上經藥敏證實有效的抗結核藥精品資料MDR結核病的治療(zhìliáo)耐多藥肺結核五聯化療方案：1個敏感(mǐngǎn)的一線藥物：EMB/PZA/RFP/IHN1個注射劑：SM/阿米卡星/卷曲霉素/卡那霉素1個喹諾酮：氧氟沙星/環丙/司帕沙星盡可能多的二線藥物：乙硫異煙胺和環絲氨酸、對氨水楊酸其他藥物：如阿莫西林/克拉維酸/氯法齊明必須在完全督導下進行！精品資料第二節抗麻風病藥（antileproticdrugs）

主要(zhǔyào)包括氨苯砜、利福平和氯法齊明等。對全世界的麻風患者，WHO推薦的多藥聯用治療策略有明顯的療效，發病率降低90%，半數以上國家此病已經滅絕。WHO推薦的方案，為氨苯砜100mg/d口服，利福平及氯法齊明每月一次分別(fēnbié)為600mg與300mg間服，療程為2年。精品資料大綱(dàgāng)要求1．常用抗結核病藥（1）異煙肼、利福平、乙胺丁醇體內過程(guòchéng)特點、抗菌作用與機制、臨床應用、不良反應。（2）鏈霉素、對氨基水揚酸、卡那霉素、吡嗪酰胺的藥理作用特點。2．藥物的應用原則合理用藥原則。3．抗麻風病藥氨苯砜的臨床應用及不良反應。精品資料A型選擇題1．乙胺丁醇劑量引起的不良反應是A．視神經(shénjīng)炎B．外周神經(shénjīng)炎C．耳神經(shénjīng)損害D．中毒性腦病E．粒細胞減少癥2．抗結核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)作用強，能滲透入細胞內、干酪樣病灶及淋巴結殺滅結核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)的藥物是A．鏈霉素B．利福平C．乙胺丁醇D．異煙肼E．對氨水揚酸答案答案精品資料3．可產生(chǎnshēng)球后視神經炎的抗結核藥是A．乙胺丁醇B．利福平C．鏈霉素D．異煙肼E．卡那霉素4．抗結核桿菌作用弱，但有延緩細菌產生(chǎnshēng)耐藥性，常與其他抗結核藥合用的是A．異煙肼B．利福平C．鏈霉素D．PASE．慶大霉素答案答案精品資料5．異煙肼治療中引起末梢神經(mòshāoshénjīnɡ)炎時可選用A．維生素B6B．維生素B1C．維生素CD．維生素AE．維生素E6．各種類型的結核病首選(shǒuxuǎn)藥是A．鏈霉素B．利福平C．異煙肼D．乙胺丁醇E．吡嗪酰胺答案答案精品資料7．有關異煙肼抗結核作用敘述錯誤(cuòwù)的是A．對結核菌有高度選擇性B．抗結核作用強大C．穿透力強，易進入細胞內D．有殺菌作用E．結核菌不易產生耐藥性8．可作結核病預防應用(yìngyòng)的藥物是A．異煙肼B．利福平C．鏈霉素D．PASE．乙胺丁醇答案答案精品資料9．目前(mùqián)最常用的抗麻風病藥是A．苯丙砜B．氨苯砜C．醋氨苯砜D．利福平E．氯法齊明10．兼有抗結核病和抗麻風病的藥物(yàowù)是A．異煙肼B．氨苯砜C．利福平D．苯丙砜E．乙胺丁醇答案答案精品資料A．利福平B．乙胺丁醇C．異煙肼D．卡那霉素E．對氨水(ānshuǐ)揚酸11．需同服維生素B612．誘導肝微粒體酶，加速皮質激素和雌激素的代謝13．長期大量應用可致視神經炎14．尿中析出(xīchū)結晶，損害腎臟，堿化尿液可減輕15．對第八對腦神經損害嚴重答案答案精品資料A．異煙肼B．乙胺丁醇C．利福平D．吡嗪酰胺E．對氨水(ānshuǐ)揚酸16．服用期間眼淚呈桔紅色17．乙酰化代謝(dàixiè)個體差異大18．可引起視野縮小19．可能誘發痛風20．在避光條件下使用答案答案精品資料21．第一線抗結核藥物(yàowù)有A．青霉素B．異煙肼C．利福平D．乙胺丁醇E．對氨基水楊酸鈉22．第二線抗結核藥物(yàowù)是A．卡那霉素B．環丙沙星C．氧氟沙星D．對氨基水楊酸E．乙硫異煙胺答案答案精品資料23．抑制分枝菌酸用于結核病治療(zhìliáo)的藥物是A．利福平B．氨苯砜C．異煙肼D．鏈霉素E．乙胺丁醇24．異煙肼的不良反應有A．周圍神經炎B．肝損害(sǔnhài)

C．白細胞減少D．過敏E．耳毒性答案答案精品資料25．利福平用于治療(zhìliáo)A．結核病B．膽道感染C．麻風病D．結膜炎E．耐藥的金葡菌的感染答案(dáàn)精品資料簡答題1.簡述異煙肼的主要特點。2.簡述利福平的臨床應用(yìngyòng)及不良反應。3.簡述抗結核藥用藥原則及聯合應用(yìngyòng)的意義。精品資料選擇題答案(dáàn)：1A6C7E8A9B10C2D3A4D5A11C16C17A18B19D20E12A13