二級綜合醫院評審標準

（2012年版）

標準條款的性質結果

ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有制度且能有效執行僅有制度或規章，未執行PDCAPDCPD僅P或全無十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

【C】1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。3.有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。【B】符合“C”，并1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。【A】符合“B”，并1.輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。

【C】1.有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

。【B】符合“C”，并輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

【A】符合“B”，并職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。

十八、輸血管理與持續改進（專）評審標準

評價要點

4.18.2具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。

【C】1.根據醫院的功能任務設臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。3.工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。4.房屋設臵遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少設臵入庫前血液處置室、血液標本處理區、儲血室、發血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。6.血液保存環境條件符合規定。

【B】符合“C”，并1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業知識及管理能力。2.建筑與設施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業務區域與行政區域分開，用房面積達到相關要求。

【A】符合“B”，并輸血科獨立設置，人員數量符合規定要求（人床比例為1:80～120或人與年發血量比1:1000U）。十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.2具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。

【C】1.與指定供血單位簽訂供血協議。2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3.有應急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統。【B】符合“C”，并有急救用血的應急協調機制。【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）評價臨床醫師對供血管理工作滿意程度。十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。

【C】1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。【B】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。【A】符合“B”，并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.2具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

【C】1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。【B】符合“C”，并1.各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。2.臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫師合理用血情況進行評價。【A】符合“B”，并職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

【C】1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。

【C】1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。（4）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

4.18.4.3醫院有緊急用血預案，并能得到落實。

【C】1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。

【A】符合“B”，并通過訪談（急診科、手術室、產房等部門），證實緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）

【C】1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.18.5.2有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

【C】醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程。（5）若使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.18.5.3有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）

【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.18.5.3有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

4.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

【C】有輸血相容性檢測的管理制度與程序。【B】符合“C”，并有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。【A】符合“B”，并相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。十八、輸血管理與持續改進評審標準

評價要點

4.18.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

4.18.6.2開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。

【C】建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規則定義。（2）質控品常規使用前的確認。（3）實施質控的頻次。（4）質控品檢測數據的適當分析方法。（5）質控規則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。【B】符合“C”，并1.參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。2.參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。3.輸血科對于室內失控項目和室