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文檔簡介

附件1換發《藥品經營許可證》申請表申請企業（蓋章）：辦公電話：傳真電話：郵政編碼：聯系人：申請日期：年月日1、本申請表中的封面、表一、表二的內容由企業按實際情況打印填寫；2本申請表中表三的內容由檢查組現場檢查核實后填寫，被檢查企業意見由企業填寫，檢查意見審核由市局認證中心填寫。3、本申請表零售（零售連鎖）企業填報一式二份（市、縣區級食品藥品監督管理局各一份）。4、本申請表中表四的內容由縣區食品藥品監督管理局填寫。5、本申請表中表五的審批意見分別由市食品藥品監督管理局簽注。6、本表所列各項內容填寫不下時均可另附頁。企業名稱建立日期

注冊地址郵政編碼經濟性質經營方式零售連鎖口零售企業口法人代表學歷執業資格企業負責人學歷執業資格質量負責人技術職稱執業資格質管員技術職稱執業資格驗收員學歷執業資格養護員學歷執業資格經營范圍處方藥口、非處方藥口中藥材口、中藥飲片□、中成藥□、化學原料藥口、化學藥制劑口抗生素口、生物制品（除疫苗外）口、GSP證書編號許可證編號發證日期從業人員數總數其中藥學技術人員總數執業藥師從業藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它質量管理機構總數其中藥學技術人員總數執業藥師從業藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它企業基本情況（企業填寫）表二

所屬經營單位情況填報企業：（蓋章）序號名稱地址經營方式負責人備注

表三現場檢查情況（檢查組填寫）檢查組成員姓名（簽字）所在單位檢查項目組長：組員：組員：被檢查企業意見企業法人（負責人）簽字：（蓋章）年月日現場檢查情況檢查組長簽字：年月日檢查意見審核（認證中心）負責人簽字：年月日

表四初審意見（縣區局填寫）上一年度有無經營假劣藥品問題經銷假劣藥品問題的說明及審查結果審查情況經辦人：年月日初審*意見審查人：年月日（蓋章）

核準的內容、事項企業名稱注冊地址倉庫地址一倉庫地址二法人（負責人）經營方式零售連鎖□零售企業□質量負責人許可證編號質管員許可證有效期自年月日至年月日經營范圍處方藥口、非處方藥口中藥材□、中藥飲片□、中成藥口、化學原料藥口、化學藥制劑□抗生素□、生物制品（除疫苗外）□、審批*意見審查意見經辦人：年月日審核意見科室負責人：年月

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