中醫(yī)兒科的臨床思維模式

——張雅梅一、熟悉小兒的生理與病理特點

生理特點：小兒臟腑嬌嫩，行氣未充。《小兒藥證直訣》云：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯。”生機勃勃，發(fā)育迅速，體內(nèi)的陰陽平衡處于不斷的發(fā)展變化中，對營養(yǎng)精微物質(zhì)的需求較成人高，促進機體形態(tài)增長，功能完善的原動力，也是促進疾病康復(fù)的主力。病理特點：發(fā)病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復(fù)。《景岳全書.小兒則》所說：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮之，則一藥可愈，非若男婦損傷，積痼癡頑者之比。”兒科常見疾病的病理產(chǎn)物：痰飲水濕、乳食積滯、淤血阻滯二、掌握小兒疾病的常用辯證思維方法

小兒若生后即發(fā)病者，多為先天因素致病，與父母體質(zhì)、孕期母親生病、用藥、情志、起居等因素有關(guān)，包括各種先天畸形、遺傳代謝疾病，先天發(fā)育不良等疾病。1辨臟腑病位，小兒疾病首辨臟腑。肺系病癥是兒科發(fā)病最高的；脾；若水腫遺尿、小便異常、骨骼腦髓發(fā)育遲緩、性發(fā)育異常等癥，多為腎氣不足，腎精虧虛，病位在腎；癥見自汗盜汗、心悸氣短、胸悶胸痛，脈結(jié)代，多為心氣怯弱，心神不寧，病位在心；好動沖動、抽動抽搐，驚厥神昏等癥，多為肝風(fēng)內(nèi)動，病位在肝。（小兒五臟強弱不均衡，五臟之間的聯(lián)系既密不可分，有脆弱不穩(wěn)，某一臟腑的病證往往影響其他臟腑，從而出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)，因此在辯證時，應(yīng)抓住主證的特點，確定病位。）2辨別表里寒熱虛實表病程短，發(fā)病急，脈有力-實證病位深入-里

病程長，起病緩，脈無力-虛證發(fā)熱口渴，喜涼，惡熱，小便短黃，大便秘結(jié)，分泌物黏稠色深，舌紅脈數(shù)者，熱證居多；畏寒口不渴，喜暖惡涼，小便清長，大便溏薄，分泌物清稀色淡，舌淡脈遲，寒證居多。疾病后期，正氣虧虛，---當(dāng)辨氣血陰陽。神疲乏力，少氣懶言，自汗—氣虛；面色蒼白，頭暈心悸，唇頰、甲色淡，---血虛；五心煩熱，口渴盜汗，便干溲黃，舌紅苔花剝，脈細者，陰虛為主；畏寒肢冷，面色晄白，大便稀溏，舌淡苔白脈弱者，陽虛為主。（小兒易虛易實、易寒易熱的病理特點，病證和病性常出現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)化，病機演變也非常復(fù)雜，臨床診察時，需根據(jù)患兒的病情變化進行辯證。二、掌握小兒疾病的常用辯證思維方法3辨衛(wèi)氣營血：小兒形氣未充，御邪能力低下，容易為瘟疫戾氣之邪侵襲而引發(fā)傳染性疾病。時疫疾病辨證以溫病衛(wèi)氣營血辯證為主。但因“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不耐三氣發(fā)泄，邪之來也，，其傳變也，疾如掣電”（《溫病條辨.解兒難》），衛(wèi)氣營血的界限常不分明，故一旦得病，多表現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營同病、營血同病的病理變化。后期溫?zé)釙r邪耗氣傷陰，患兒常常出現(xiàn)氣陰兩傷的證候，甚至陰陽俱損的變證。4、辨指紋小兒脈氣未充，故3歲以下的幼兒長以指紋代替脈診。是兒科獨有的診察方法。陳復(fù)正在《幼幼集成》中指出指紋診法剛要，“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重”。可見，診察指紋對疾病的辨證具有一定的參考價值，能提示臟腑氣血盛衰及病證的虛實、輕重、寒熱、深淺和轉(zhuǎn)歸。三、掌握兒科特有疾病主要證候的辨證思路（一）小兒疳證喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病影響，導(dǎo)致脾胃受損、氣液耗傷的慢性消耗性疾病；表現(xiàn)形體消瘦，面色少華，精神飲食異常，毛發(fā)干枯，大便不調(diào)等癥。主證（辨虛實）根據(jù)病程長短、形體狀況、精神情志、皮膚毛發(fā)，結(jié)合脈象綜合考慮病程短，形體略瘦，不思飲食，精神欠佳，毛發(fā)稀疏，大便或干或稀，脈細有力—疳氣-實證為主病程較長，形體明顯消瘦，厭食或嗜食異物，精神煩躁，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，肚腹膨脹，脈沉細滑—疳積-虛實證夾雜病程長，形體極度消瘦，杳不思食，精神萎靡，腹凹如舟，皮膚干癟，毛發(fā)干枯，脈沉細—干疳-虛證

–兼證（辨臟腑）-肢體腫脹/四肢欠溫-脾病及腎-疳腫脹

-口舌生瘡/滿口糜爛-脾病及心-口疳-視物不清/夜盲目翳-脾病及肝-眼疳三、掌握兒科特有疾病主要證候的辨證思路（二）注意力缺陷多動障礙注意力缺陷多動障礙是兒童時期較為常見的行為障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為注意力不集中，活動過多，自控能力差，情緒不穩(wěn)定和伴有不同程度的學(xué)習(xí)困難，但智力在正常范圍內(nèi)。首辨臟腑根據(jù)病位特點、情志活動、伴隨癥狀綜合考慮注意力不集中，情緒不穩(wěn)，煩躁多夢-心易于沖動，好動難靜，容易，不能自控-肝興趣多變，記憶力差，做事有頭無尾-脾腦失聰明，學(xué)習(xí)成績低下，記憶力欠佳，遺尿，腰酸乏力-腎次辨陰陽-陽亢躁動-動作過多，沖動任性，急躁易怒，脈弦-肝陽亢勝；陰靜不足-注意力不集中，自控能力差，情緒不穩(wěn)，神思渙散-形體消瘦，睡眠不實，自汗盜汗-心氣（陰）虛-形體虛胖，納呆便溏，面色少華-脾氣虛，五心煩熱，大便秘結(jié)，盜汗腰酸-腎陰虛三、掌握兒科特有疾病主要證候的辨證思路（三）性早熟性早熟是指女孩8歲前、男孩9歲前出現(xiàn)第二性征的內(nèi)分泌疾病。一般女孩多有乳房增大、陰唇發(fā)育、陰道分泌物增加、月經(jīng)提前來潮等癥；男孩多有睪丸陰莖增粗、出現(xiàn)陰毛腋毛、喉結(jié)變聲，甚至遺精等癥。近年來，隨著社會經(jīng)濟、環(huán)境的進步與改變，本病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。主證（第二性征提前出現(xiàn)）+首辨虛實+結(jié)合臟腑辨證，根據(jù)病