3重點內容2015年護理不良事件匯總分析12院內外典型護理不良事件案例分享患者安全國內外現狀護理安全常見問題及防范措施4一、患者安全國內外現狀患者安全的國際趨勢—美國據美國哈佛大學研究發現：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。美國醫院護理不良事件相關數據資料分享丨美國醫院護理不良事件相關數據1.html每年約44,000－98,000的美國人因為醫療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年

平均每件不良事件的發生，都會增加6-9個住院日

患者安全的國際趨勢—美國歐盟聯合會：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害。

澳洲的醫療質量專題調查委員會：每10個患者中就有一個遭受可預防的傷害以及造成與醫療護理相關的不良后果。

患者安全的國際趨勢患者安全——國內關注

2006年國際護士節主題衛生部醫院管理年核心內容

2009年衛生部醫院管理年

保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障醫療安全

患者安全目標

2015年中國醫院協會

患者十大安全目標

二、2015年護理不良事件匯總分析

近三年護理不良事件對比分析事件名稱上報例數跌倒/墜床17管路滑脫14輸液/輸血反應11用藥錯誤8非難免壓瘡6銳器傷4醫療材料故障3投訴2燙傷2患者身份(部位）識別錯誤3輸液并發癥（特殊藥物外滲、靜脈炎）2其他（紗布丟失、自殺、護士被打、輸液瓶掉落、漏測血糖）5合計77

2015年護理不良事件匯總

2015年護理不良事件分類護理理不不良良事事件件分分級級統統計計圖圖護理理不不良良事事件件科科室室分分布布統統計計圖圖護理理不不良良事事件件科科室室分分布布統統計計圖圖護理理不不良良事事件件各各月月上上報報情情況況護理理不不良良事事件件發發生生時時段段分分布布護理理不不良良事事件件發發生生人人群群分分布布2015年護理理不不良良事事件件柏柏拉拉圖圖從上上圖圖顯顯示示發發生生率率居居前前位位的的是是：：跌倒/墜床管路滑滑脫輸液/輸血反反應2015年跌倒倒/墜床原原因分分析2015年跌倒倒/墜床改改進措措施三、院內外典型護理不良事件案例分享案例發生在在我們們身邊邊的事事案例一一：投投訴當班護護士于于13:10巡巡視病病房時時，發發現3床病病員付付**右手背背靜脈脈輸液液處腫腫脹（（約1cm×1.5cm），，查看看病員員輸入入是蔗蔗糖鐵鐵組余余液20ml，，立即即停止止輸液液，告告知病病員蔗糖鐵鐵滲漏漏易引引起組組織壞壞死，建議議拔出出輸液液針頭頭休息息片刻刻后再再輸余余液，，并告告知病病員腫腫脹部部位凃凃抹多多磺酸酸粘多多糖乳乳膏效效果好好，立立即報報告值值班醫醫生，，于13:39開醫醫囑多多磺酸酸粘多多糖乳乳膏，，于13:42通知知3床床病員員家屬屬去藥藥房自行取取藥。病員員在病病房情情緒很很激動動，且且大哭哭大鬧鬧并投投訴到到行風風辦。。投訴原原因分分析案例案例一一：香香港護護士忘忘開呼呼吸機機事故故事件簡簡介：一名58歲歲病人人因敗敗血病病休克克入住住瑪嘉嘉烈醫醫院，，其間間因病病情轉轉差轉轉送深深切治治療部部，并并需以以呼吸吸機協協助呼呼吸，，但一一名護護士關關機調調整呼呼吸機機配件件后，，竟忘忘記為為病人人重開開呼吸吸機，，病人人一分分鐘后后被發發現心心跳停停頓，，雖然然醫生生已立立即急急救，，但病病人最最終搶搶救無無效，，當天天晚上上死亡亡。案例一一：香香港護護士忘忘開呼呼吸機機事故故調查結結果：：此過程程中有有四個個因素素導致致事件件發生生：護士急急于協協助搶搶救，，未有有注意意到呼呼吸機機處于于待機機模式式；護士未未嚴格格執行行調整整呼吸吸機的的操作作流程程；呼吸機機顯示示屏上上的提提示燈燈被置置于病病床旁旁的大大型洗洗血機機所遮遮擋；；事件中中使用用的呼呼吸機機沒有有聲音音提示示功能能，提提醒醫醫護人人員呼呼吸機機處于于待機機模式式。案例一一：香香港護護士忘忘開呼呼吸機機事故故改善建建議：加強深深切治治療部部護士士對調調整呼呼吸機機的訓訓練；；改善調調整呼呼吸機機的操操作流流程；；確保病病床附附近的的儀器器妥善善放置置，避避免有有可能能遮擋擋呼吸吸機的的顯示示屏；；建議生生產商商為呼呼吸機機加入入聲音音提示示功能能，以以提醒醒醫護護人員員呼吸吸機正正處于于待機機模式式；考慮采采用有有聲音音提示示功能能的““吸氣氣支持持功能能模式式”調調整呼呼吸機機；定期審審核員員工嚴嚴格執執行相相關操操作流流程。。案例二二：遺遺漏的的棉球球事件簡簡介：一位下下肢截截肢的的病人人，醫醫生用用線鋸鋸截段段斷脛脛骨后后，骨骨髓腔腔出血血嚴重重，醫醫生用用一個個棉球球添塞塞住了了骨髓髓腔，，為的的是減減少手手術中中出血血，然然后進進行其其他的的操作作，各各部位位清理理完成成，沖沖洗刀刀口，，縫合合，可可是他他們都都忘記記了那那骨髓髓腔內內的棉棉球，，手術術順利利完成成，可可是術術后患患者一一直發發燒，，刀口口愈合合不良良，找找不出出來原原因，，后來來病人人去了了上級級醫院院，重重新打打開了了刀口口探察察，發發現了了那個個棉球球，已已經幾幾個月月過去去了，，一場場醫療療事故故糾紛紛不可可避免免的發發生了了。教訓訓：1.現現在胃胃腸道道手術術中我我們還還是使使用碘碘伏棉棉球消消毒胃胃腸道道切口口殘端端，一一些耳耳鼻喉喉科的的手術術還使使用紗紗球或或棉球球止血血或擦擦拭血血液。。2.一一些醫醫院使使用的的棉球球沒有有清點點數量量，只只是強強調洗洗手護護士要要督促促醫生生及時時將用用了的的棉球球交還還護士士，由由護士士扔進進污物物盆里里。而而一些些醫院院要求求清點點棉球球，污污染的的棉球球由巡巡回護護士在在臺下下整理理后清清點，，有效效避免免了棉棉球的的遺漏漏。3.手手術術室室護護士士在在手手術術中中重重要要的的是是加加強強責責任任心心和和防防范范意意識識，，一一個個辦辦法法是是，，每每次次提提供供一一個個消消毒毒棉棉球球時時都都用用鉗鉗子子夾夾好好，，使使用用后后連連同同鉗鉗子子一一起起歸歸還還，，盡盡量量避避免免棉棉球球單單獨獨上上臺臺，，特特別別是是體體積積比比較較小小的的消消毒毒棉棉球球，，鉗鉗子子夾夾住住比比較較醒醒目目，，不不易易遺遺忘忘。。同同時時保保證證每每次次只只上上臺臺一一個個棉棉球球，，使使用用后后跟跟換換。。巡巡回回護護士士也也要要及及時時提提醒醒。。案例二二：遺遺漏的的棉球球案例三：：別讓一一個小藥藥瓶成為為醫患糾糾紛的導導火索事件簡介介：麗都醫院院兒科病病區，值值班護士士芳芳加加藥完畢畢準備為為患兒靜靜脈穿刺刺。患兒兒看到護護士端過過來的治治療盤，，一看到到針頭和和藥液就就開始哭哭鬧不止止，護士士耐心地地跟患兒兒交流，，寶媽也也配合的的讓寶寶寶伸出小小手讓護護士選血血管。可可是患兒兒拼命掙掙脫，大大哭大鬧鬧！護士士隨手拿拿過一個個平時給給患兒穿穿刺后固固定手的的小盒子子，患兒兒開始安安靜下來來，接過過來開始始玩弄紙紙盒。護護士這時時拿過患患兒的手手，扎上上止血帶帶。患兒兒又開始始哭起來來，并在在護士專專注于操操作時伸伸手打了了護士一一耳光，，孩子打打一下也也沒什么么，患兒兒家屬并并未責怪怪患兒，，反而表表揚自家家寶寶““手麻利利”，護護士并未未介意，，專心致致力于靜靜脈輸液液操作。。案例三：別別讓一個小小藥瓶成為為醫患糾紛紛的導火索索事件簡介：患兒又指指著治療臺臺上加藥后后的哌拉西西林鈉小藥藥瓶，嚷著著媽媽去拿拿，患兒家家屬二話沒沒說就從治治療臺上拿拿了小瓶遞遞給患兒，，護士說患患兒不可以以玩這個，，患兒家屬屬說“沒事事”，患兒兒這時安靜靜地玩起了了小藥瓶，，護士趁機機為患兒進進行靜脈穿穿刺，穿刺刺成功后護護士正在固固定針頭時時，忽聽患患兒大哭，，患兒嘴唇唇被小藥瓶瓶劃破了，，鮮血直流流！患兒家家屬情急之之下伸手推推了護士一一把，說““沒見過你你這么不負負責任的護護士！”護護士解釋說說當時已經經告知你不不可以玩的的啊？可是是患兒家屬屬卻說那你你為何不奪奪過去不讓讓他玩呢？？我們不懂懂你還不懂懂嗎？無論論護士怎么么解釋，患患兒家屬一一口認定是是護士不負負責任。護護士通知了了兒科醫生生，醫生過過來處理患患兒傷口，，患兒大哭哭大鬧，開開始嘔吐不不止。案例三：別別讓一個小小藥瓶成為為醫患糾紛紛的導火索索處理結果：事情發展到到后來，場面失控控，最后家家屬不依不不饒找到院院領導，讓讓護士賠償償損失。經經協商解決決，最后院院方妥協：：免除患兒兒住院期間間所有費用用。護士被被扣除三個個月工資。。案例四：又又一例導致致患者死亡亡的嚴重護護理差錯！！事件簡介：：患者女，84歲，患有末末期黑色素瘤瘤，于11月月18日因腹腹痛到醫院急急癥室求診，，同日轉送北北區醫院外科科病房留醫。。X光報告顯顯示，病人腸腸臟有穿破及及滲漏情況，，因其入院時時病情已十分分危殆，家人人同意病人接接受舒緩治療療（即姑息治治療）。病人入住外科科病房后，醫醫生為病人安安排輸注營養養液，為其提提供水分與基基本營養。由由于病人出現現劇痛，醫生生于當日上午午11時45分開始，再再為病人處方方每小時3.3毫升，相相等于1毫克克嗎啡含量的的輸注液，為為病人止痛。。至下午2時，，病房護士發發現營養液已已經用完，遂遂安排一名護護士學生協助助更換。但該該護士學生將將新的混合液液掛上輸液架架后，在調校校輸注劑量時時，卻誤將置于旁邊邊的嗎啡輸注注液的劑量調調校儀器，調調校至每小時時83毫升，，即醫生處方方的25倍。約1小時后，，嗎啡輸注液液的儀器發出出提示聲，提提示有關輸注注液已經用完完。病房護士士檢查后發現現病人于1小小時內輸注了了約83毫升升，相等于28毫克嗎啡啡含量的輸注注液。事發后，，病人血血壓仍然然偏低，，但并無無進一步步下降，，呼吸為為每分鐘鐘13次次，其血血氧飽和和度則一一直維持持于95%以上上的正常常水平。。病房護護士立即即通知主主診醫生生及病人人家屬，，并密切切留意病病人的情情況，院院方亦立立即安排排接見家家屬解釋釋事件及及對家屬屬致歉。。病人于事事發后約約5小時時，于晚晚上7時時29分分離世，，醫院謹謹向家屬屬致以深深切慰問問，并保保持密切切溝通，，提供一切切所需協協助，而個案案亦會轉轉交死因因裁判官官跟進。。案例四：：又一例例導致患患者死亡亡的嚴重重護理差差錯！四、護理安全常見問題及防范措施常見的護護理安全全問題護士方面面：1、與護士責責任有關關的護理理安全問問題，如如有的護護士責任任心不強強，在護理工作中，，不遵守守規章制制度，不不嚴格按按操作規規程操作作，按習習慣、憑印象草率辦辦事，是是造成不不安全的的嚴重隱隱患2、與護士技技術有關關的護理理安全問問題，如如護士技技術操作作不熟練練或經驗不足，協作作能力不不強，以以至于引引起患者者及家屬屬的不滿滿，甚至至延誤病人的治療、、搶救等等。3、與護士整整體素質質有關的的護理安安全問題題，如法法律意識識淡薄，，沒有充分認識到自自己的法法律責任任，不能能正確執執行醫囑囑或不能能發現醫醫囑中存在的問題，，護理記記錄書寫寫不規范范、不嚴嚴謹，對對觀察到到的病情情或執行行的各種治療記錄不不及時或漏漏記等，與與患者溝通通交流時態態度冷淡，，語言生硬硬，不講究溝通的的方式和技技巧，以致致患者或家家屬有時難難以接受而而引發糾紛紛。管理理方方面面：管理者者思思想想麻麻痹痹，，安安全全意意識識淡淡薄薄，，存存在在僥僥幸幸心心理理；；管管理理缺缺乏乏力力度度，，分分工工不不清清，，要要求求不不嚴嚴，，獎獎罰罰不不明明；；缺缺乏乏具具體體改改進進措措施施，，質質量量控控制制措措施施形形同同虛虛設設，，流流于于形形式式，，對對上上應應付付行行事事，，對對下下放放任任自自流流；；思思想想教教育育工工作作薄薄弱弱，，規規章章制制度度不不健健全全、、落落實實不不到到位位，，管管理理者者工工作作重重心心偏偏移移，，管管理理職職能能受受到到影影響響。。有有的的護護士士長長不不能能把把主主要要精精力力放放在在質質量量管管理理上上，，而而是是被被一一些些日日常常瑣瑣事事所所困困擾擾，，導導致致護護理理人人力力安安排排不不合合理理，，緊緊急急情情況況時時人人員員、、設設備備得得不不到到保保障障等等。。常見見的的護護理理安安全全問問題題病人及及社會會方面面：病人人的不不依從從行為為，如如病人人不按按時服服藥，，擅自自外出出；有有的病病人價價值觀觀念發發生扭扭曲，，對醫醫護無無故挑挑剔刁刁難；；個別別媒體體片面面報道道，使使病人人對醫醫療失失去信信心等等。常見的的護理理安全全問題題防范措措施1、加加強職職業道道德修修養和和工作作責任任心：：良好好的職職業道道德修修養和和責任任感是做好護護理工作作的前提提，只只有不不斷加加強自自身職職業道道德修修養、、增強強責任心，培培養““慎獨獨”精精神和利他意識識，遵遵循病病人至至上的的宗旨旨，敬敬業愛崗，認認真負負責，，才能能圓滿滿完成成工作作。2、規規范護護理行行為，，提高高溝通通能力力：據據調查查資料料證明明，患患者滿滿意率50%來自自服務務性活動，因因此，，搞好好護患患關系系是預預防護護患糾糾紛的的前提提。3、護理人人員要要建立立以人人為本本的服服務理理念，，尊重重患者者自身身的利利益，，恰當地運用用溝通技巧，耐耐心的的指導導患者者及家家屬遵遵守醫醫院規規章制制度，，解答患者提提出的的問題題，對患者及家家屬的的過激激言行行要理理解、、同情情、寬寬容，盡可能滿滿足他他們的的需求求，取取得他們的理理解和和信任任。4、強化安安全意意識、、法律律意識識，落落實護護理工工作制制度：：經常常性的的學習習醫療療安全全知識識和有有關法法制法法律常常規，，進行行安全全教育育，強強化安安全意意識，，警鐘鐘長鳴鳴，防防患于于未然然。5、加強業業務學學習和和技能能訓練練，不不斷提提高護護理質質量：：護理理工作作需要要