肺結核治療肺結核治療2014年1月10日肺結核臨床治愈標準1.肺結核的預后分哪幾種情況？

2.肺結核有哪些病理改變？

3.機體抗結核分支桿菌的免疫反應如何？

4.你知道結核病如何預防嗎？21.肺結核的預后分哪幾種情況？

2.肺結核有哪些病理改變？

3.機體抗結核分支桿菌的免疫反應如何？

4.你知道結核病如何預防嗎？34、咳嗽、咳痰等相關癥狀消失。

肺結核的愈合指征是：中毒癥狀完全消失，病灶穩定，停止排菌，局部病灶可為鈣化、纖維化、小的纖維干酪灶、空洞閉合等。但有的纖維干酪灶甚至硬結灶內還有結核菌存活，免疫力高時，病灶可較長時間穩定，亦無排菌。一旦機體抵抗力減低時，灶內結核菌又開始活躍，生長繁殖，可造成復發與播散，因而不是真正的痊愈。

5所謂痊愈，指病灶完全吸收消散，或手術切除，肺內已無病灶；或尚有病灶如纖維硬結、鈣化、纖維化、空洞，并能肯定沒有結核桿菌存活，這是從病理上所說的真正的痊愈。治療肺結核要早期治療，足夠劑量，規律用藥，足夠療程聯合用藥，分段治療，爭取一次治愈。6

肺結核有三種治愈標準：

一是“解剖治愈”：肺結核發現早，病變范圍局限，而且是新鮮的“滲出性病變”，這是一種“可逆性”病變，采取合理的抗結核治療，肺部病變完全吸收，肺部不留任何痕跡，稱為“解剖治愈”；7二是“臨床治愈”:絕大部分肺結核病人被發現時已錯過了“解剖治愈”的機會，因病變已不那么局限，肺內已形成了一些病變后“修復性改變”，也就是疤痕形成；即X線的片上所見到的“斑片狀”、“索條狀”、甚至“硬結鈣化”陰影，且隨疾病的好轉其“密度”越來越高，胸片顯示曾經患病處的陰影與正常組織的分界線愈益清晰，此時已述臨床治愈，但肺內還殘留一些疤痕組織。8

肺結核共分3期：

1.進展期：新發現的活動性病變，病變較前增大增多，出現空洞或空洞增大，痰內結核菌陽性；2.好轉期：病變較前縮小，空洞閉合或縮小，痰菌轉陰連續3個月；每月至少1次涂片或集菌法檢查均為陰性。10肺結核預后

預后的概念：預后是指預測疾病的可能病程和結局。它既包括判斷疾病的特定后果(如康復，某種癥狀、體征和并發癥等其它異常的出現或消失及死亡)。包括提供時間線索，如預測某段時間內發生某種結局的可能性。由于預后是一種可能性，主要指病人群體而不是個人。122.X線檢查：X線的檢查不僅可確定病變位置、范圍、性質，而且可動態觀察變化，在觀察病灶變化中極為重要，尤其是一些無癥狀的患者更為重要，胸透與胸片結合更好。經治療若病變吸收消散，由滲出性(云絮狀密度低、邊緣模糊)變為增殖性(密度增高邊緣清楚)，病變均示好轉；若由增殖性變為滲出浸潤范圍擴大，或出現溶解播散、空洞形成，則是惡化的表現，預后差。143.痰菌：原痰菌陽性，經治療后，多次查痰結核桿菌陰性表示好轉，以后又排菌為惡化表現。4.血沉：病變好轉，穩定者，血沉正常；如血沉增速者表示病變活躍，但臨床所見，活動性肺結核血沉并不一定增快。結核病的愈合方式：一部分通過完全吸收或鈣化，一部分通過纖維組織增生可能將干酪樣物質包繞起來，形成纖維干酪灶，處于相對穩定狀態。15肺結核的預后分類：

1.原發型肺結核預后

2.血型播散型肺結核預后

3.繼發性肺結核預后

4.結核性胸膜炎預后

5.其它肺外結核預后

16分類界定

預后是對于某種疾病發展過程和后果的預測。按照疾病發展過程中是否接受治療，預后可分為自然預后和治療預后。

預后的其他分類一般分為4種：預后良好、預后不良、預后慎重和預后可疑。17

預后良好：是指病情輕，患病動物個體情況良好，有充分的根據可以治愈，不僅能恢復健康，而且還不影響生產性能和經濟價值。如支氣管炎、口炎等。預后可疑：由于資料不全，或病情正在發展變化，一時不能做出肯定的預后。如牛的額竇炎，可以得到完全治愈而預后良好，也可能侵及腦膜而預后不良。18原發型肺結核預后。

原發型肺結核預后大多良好，絕大多數病人病灶可逐漸自行吸收或鈣化。治療的關鍵在于淋巴結結核。20如早期發現，及時采用合理化療，中毒癥狀迅速改善，早期淋巴結核病灶消失；但晚期淋巴結結核則主要為干酪性病變，化療結果收效往往很慢，甚至收效甚微，有的須經手術治療。少數（2%左右）病人由于抵抗力低下，變態反應增高，病變惡化可發生全身粟粒型肺結核、結核性腦膜炎、結核性胸膜炎、干酪性肺炎、原發性空洞等。原發型肺結核愈合后，可能遺留有少量休眠菌，當機體免疫功能低下時，“復燃”成為內源性感染，發生繼發性肺結核病。21繼發性肺結核預后

該型病人可因其反應性、病灶的范圍、性質、治療早晚與效果等不同，其預后有較大差別。

當病變處于炎癥滲出、細胞浸潤的可逆階段，甚至干酪性壞死階段，只要給予正規合理化療可使炎癥吸收消散。留下細小的干酪樣病灶經過纖維包繞，逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結節病灶，稱為纖維硬結病灶或臨床痊愈。23有效的化學治療能使痰菌轉陰，通過機體的自身修復，空洞逐漸縮小、閉合；或者空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結核菌已經全部消失，稱為“空洞開放愈合”或“凈化空洞”。初治病人如治療過遲，方案不合理，不規律用藥，可導致化療失敗轉為復治。復治病人，改變治療方案，經過積極合理抗結核藥物治療，仍可使痰菌轉陰、病灶吸收、空洞閉合，但也有部分病人因病情得不到控制，反復發展惡化，可發展成干酪性肺炎或慢性纖維空洞肺結核。24病情反復進展最終可演變成慢性纖維空洞型肺結核。慢性纖維空洞型肺結核預后差。由于空洞長期存在，結核菌多數耐藥，化療效果不佳，持續排菌可發生反復性支氣管擴散，病變反復惡化，肺組織破毀嚴重，或并發肺不張，使肺功能收到嚴重損害，最后導致肺動脈高壓，發生慢性肺源性心臟病。有的病人可因自發性氣胸或空洞內動脈瘤破裂大咯血或合并肺部感染發生呼吸衰竭而危及生命。26少數病人經治療后，空洞不清或消失，纖維組織廣泛增生，病情穩定成為肺硬化，可長期保持一定限度的工作能力。

總之，繼發性肺結核應掌握初治時機，爭取早期發現，積極正規合理化療，使其徹底治愈，防止轉成復治或慢性難治病例。27結核性胸膜炎預后

化療時代以前，大約25%滲出性胸膜炎病人在2年內發生進行性肺結核，或有的發生肺外結核。進入化療時代后，結核性胸膜炎預后一般良好。只要早期合理治療，可使滲液完全吸收，不發生以上繼發癥。但若發現過晚或治療不當，仍可形成廣泛胸膜肥厚粘連，影響肺功能，或轉為結核性膿胸，或發生肺結核，肺外結核病等。

28據統計，雖經合理治療，仍有近半數的病人出現心包縮窄。對縮窄性心包炎，凡及早施行手術治療者，大多數能夠獲得滿意療效；而晚期病人手術死亡率較高，預后甚差。

30結核性腦膜炎預后

結核性腦膜炎發病急慢不定，早期時，及時治療，可無任何后遺癥；如果被延誤，傷及腦實質，引起意識障礙和精神癥狀。累及腦血管，引起腦軟化、偏癱、癲癇發作、失語。藥物方面可根據病情選用腦細胞代謝活化劑、脫水藥物、內分泌制劑以及鎮靜安定劑型。肺結核病理改變

肺結核的基本病變分為滲出性病變和增殖性病變兩種。當機體抵抗力強,或抗結核治療后,病灶可消散,硬結,纖維化,鈣化;反之,病灶可擴散,血行播散,出現干酪壞死和空洞等。31一.滲出型病變,見于對結核抵抗力低下,或感染菌量大者。表現組織充血水腫,肺泡崐腔內有單核細胞和粒細胞聚集,構成含纖維蛋白的疏松滲出物。病灶含有許多微小松崐弛的融合性軟結節,或微小的以至大面積的結核性肺炎。干酪壞死很常見。滲出性病崐灶的發展和演變取決于機體的變態反應與免疫力之間的相互平衡,以及是否抗結核崐治療。病灶可以完全吸收,亦可發展成各種類型的肺結核病。32

二.增生性病變,又稱硬結節,是結核病的特征性病變:結核結節。見于結核菌量少,機崐體抵抗力強者。病變由巨噬細胞,淋巴細胞,漿細胞,纖維細胞組成,在少量干酪物的崐外圍呈放射狀排列。結締組織分散于各種細胞之間,使之成為結實結構。干酪物中心崐常被肉芽組織包裹,以后轉化為類上皮細胞巨細胞和纖維組織互相混雜,亦有組織破崐壞與纖維化的合并存在。在發展中病灶可形成星形結節,或玻璃化,鈣化和由膠原纖崐維所包裹,而趨穩定。33三.粟粒結核,較少見在兒童,老年人機體免疫功能低下時,大量結核菌進入肺動脈和崐肺靜脈,充血粟粒結核,可局限于肺臟,亦可遍布于各臟器,以肺,腎,骨骼為常見的生崐長部位,腦膜中較多見。其中以結節近蛛網膜下或室腔旁的干酪潰入腦脊液所致的結崐核性腦膜炎最為嚴重,粟粒結核亦可有軟結節和硬結節,或滲出性與增生性兩種病理崐結構的區別,以混合型較為多見。34四,干酪液化與空洞形成,是病變惡化的表現。在不利于宿主的條件下,干酪物外圍巨崐噬細胞內的潛伏菌和干酪物中心的頑固菌先后活躍起來,分泌,釋放大量的破壞性酶崐質,使干酪迅速向液化轉變,液化物侵蝕入支氣管腔后,空洞形成。五,包裹干酪鈣化結節,為X線普查中最易發現的病型,是宿主具有免疫力的表現。病崐灶干酪中心可由成纖維組織包裹,可鈣化,偶爾骨化。35[臨床表現]

一.癥狀

(一)全身癥狀

肺結核的全身癥狀主要是結核中毒癥狀,無特異性。發熱為肺結核最崐常見的全身癥狀,多數為長期低熱,于午后或傍晚開始,次日凌晨漸降至正常;少數人崐體溫可不規則,或出現高熱,畏寒。其他表現有食欲下降,消瘦,疲乏,倦怠,女性月經崐失調或閉經及輕度的植物神經功能失調癥狀,如:心悸,易怒,面部潮紅等。36(二)呼吸系統癥狀

1.咳嗽,咳痰,肺結核出現咳嗽多為長期慢性咳嗽,輕重與病變范圍,程度及有無繼發崐感染有關。浸潤性病灶咳嗽較輕微,可表現為干性咳嗽或有少量粘液樣痰,有空洞形崐成或伴發感染時痰量增多,可呈粘液膿痰。

2.咳血,約1/3--1/2的病人有咳血。患者常因咳血而就醫,咳血可發生在不同的病期崐,咳血量一般不多,痰中含血絲或血塊,是因結核病灶的炎證使毛細血管的通透性增崐高所至。病變如損傷小血管咳血量較多,當肺結核空洞腔內動脈瘤破裂時,則可引起崐大咳血,甚至因大咳血而窒息死亡。37(三)呼吸困難

一般患者無明顯的呼吸困難,少數因病變廣泛或合并胸膜增厚,肺氣崐腫時,或慢性重癥結核患者,造成呼吸功能障礙,可出現漸進性呼吸困難,紫紺。突然崐發作的嚴重呼吸困難要考慮自發性氣胸的可能。(四)胸痛

當肺內結核病變炎證波及壁層胸膜時可致相應部位的疼痛。常為固定性局崐限的一側的,沿肋間隙的疼痛,隨呼吸和咳嗽加重,患側臥位可減輕,若波及膈胸膜,崐則疼痛可放射至肩部和上腹部。38二,體征

與病變性質,程度,部位,范圍有關,早期病變小或部位深可無陽性體征,若范圍較大崐,則望診患側呼吸運動減弱,叩診患部濁音,聽診呼吸音減弱或肺泡呼吸音變為支氣崐管肺泡呼吸音或有細濕羅音;巨大空洞則可出現空甕音;慢性纖維空洞型肺結核或胸崐膜增厚粘連時。則可出現患側胸廓塌陷,肋間隙變窄,氣管縱膈移位,叩診音濁,聽診崐呼吸音降低,而健側可表現有肺氣腫體征。

機體抗結核分支桿菌的免疫反應。

39肺結核病預防

1、病人居室開窗受陽光照射，保持室內空氣流通。

2、病人的衣物、被褥要經常洗曬。

3、病人的餐具可煮沸消毒。

4、病人不要隨地吐痰，要將痰吐在紙上燒掉。

5、有傳染性的病人在隔離期不要到公共場所去活動，也不要近距離對別人咳嗽、高聲談笑，咳嗽、打噴嚏時要用手帕或手巾掩口鼻，以免傳染給他人。406、當家中出現傳染性強的排菌肺結核病人時，要弄清楚家庭其他成員是否也感染上結核菌。家庭中其他成員應及時到結核病防治機構檢查，以便早發現，早治療。尤其是老人、兒童機體抵抗力較低，容易感染上結核病。

7、平衡飲食，加強體育鍛煉，增強體質。

8、新生兒及時接種卡介苗。

9、對15歲以下兒童接觸者，作結素試驗，反應強陽性者20mm以上，考慮預防性服用異煙肼3-6個月。

10、戒煙。41學校的結核病預防

預防結核病傳播最主要的措施是及時發現和治好傳染性的肺結核病人。

如果發現有連續咳嗽、咳痰超過三個星期的人，應立即動員他去結核病防治專業機構檢查，并按醫生要求正規治療；對與肺結核病人的密切接觸人員進行相關檢查；對已經感染結核菌的人群，在醫生的指導下服用藥物預防結核病的發生；做好人口密集場所的通風和環境衛生，鍛煉身體增強體質，養成良好的衛生習慣；為新生兒及時接種卡介苗（BCG），卡介苗主要對兒童期的結核性腦膜炎、粟粒型肺結核有較好的預防作用。42學校結核病的預防工作要