(四年級作文)我有一個溫馨家(四年級作文)我有一個溫馨家(四年級作文)我有一個溫馨家我有一個溫馨的家假如一個家沒有幸福，假如一個家沒有人，那么，即便表面再溫馨，你感覺的只有冰涼的石板，不你溫馨。我有一個溫馨的家，或，曾的我從未感覺到爸爸我付出的有多少，是以爸爸從未我，是我要求格。可跟著我一每日成，那一天，我突然感覺到了爸爸我的。不清那是多久了，只得那一天的天很陰沉。我急忙忙忙的做完家庭作，就出去嬉戲去了。回來后，已很晚了，陰森穩(wěn)我：“你去哪了？〞我小聲地：“去同學(xué)家玩了。〞：“作呢？〞“做??做完了。〞我更為小聲了。“拿來。〞看著那越來越陰森的，我才心不甘情不肯的把作拿出來交了。20×20“，所有做完了。〞的色和了一些，我暗地幸一劫。隨即，又：“你怎么了那么多？〞“我?“都多少次了，做完作要，你究竟聽沒聽去？只知道玩是吧？〞我低下啞口無言，順手拿起身邊的木棍，就打在我的手上。一下，兩下，三下??我的眼淚忍不住的流了下來，可那一瞬，我分明看到了眼里一心?洌?只管隨即而逝，但我于理解，其是我的！我突然感覺不起，下定信心必定要真做好作，當(dāng)再次我的作，她地：“其做全都是了你好??〞的句中無一不表露?疑畹陌?。“我全都知道！〞聲音定而晌亮。一天全家人的心情都很好，因高興果照亮了我全家人的心！假如當(dāng)你累了，家是最好的依賴，假如當(dāng)你困了，家是最好的宿，假如當(dāng)你在黑暗中迷路了，會有一燈照亮你前的方向，那20×20就是父親母親深深的愛。本word為可編寫版本，以下內(nèi)容假定不需要請刪除后使用，感謝您的理解篇一：重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概括】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除擁有肺炎常見呼吸系統(tǒng)病癥外,還有呼吸衰竭和其余系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲取的肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包含此中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險要素和結(jié)局方面20×20有其獨到的特點，需要一個獨到的臨床辦理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常碰到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章要點介紹重癥社區(qū)獲取性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包含擁有明確潛藏期的病原體感染而在入院后均勻隱藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時之內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或重癥肺炎平常被以為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO25d、機械通20×20氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機械通氣;②住院48h內(nèi)肺部病變擴大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的?社區(qū)獲得性肺炎治療指南?，對重癥社區(qū)獲取性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要創(chuàng)傷性機械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL〕⑥白細胞減少癥〔WBC計數(shù)＜4×109/L〕⑦血小板減少癥〔血小板計數(shù)＜100×109/L〕⑧體溫降低〔中心體溫＜36℃〕⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或起碼3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診療。重癥醫(yī)院獲得性肺炎〔SHAP〕的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了?成人HAP,VAP,HCAP處理指南?。指南中界定了20×20HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染居住在醫(yī)療護理機構(gòu);近來接受過靜治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的

曾住院≥2d;脈抗生素住過一患者經(jīng)常抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范圍內(nèi)。【臨分病人除了吸系統(tǒng)癥狀休克、腎功現(xiàn)。少部分狀，簡單引步惡化，最診碰到的主者。重癥CAP球菌、金黃桿菌、流感下：

床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識阻礙、能不全、肝功能不全等其余系統(tǒng)表病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥起誤診。也可起病時較輕，病情逐終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門假如重癥CAP患者，部分是HCAP患的最常有的致病病原體有：肺炎鏈色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防守功

最常有的病原能損害〔酒精中20×20毒、抽搐和昏倒〕但是咽喉部大批含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，致使局部防守功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的預(yù)兆要素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險要素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于℃，多汗和胸膜痛疼，常有于原來健康的年青人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱蔽，常缺少典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP率可高達25%，約50%的病例有某在。呼吸困難和低氧血癥較普

中金葡菌的發(fā)生種基礎(chǔ)疾病的存遍，死亡率為20×2064%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，那么應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和虛弱者，表現(xiàn)為顯然的中毒病癥。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤暗影、邊沿清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。⑷非典所致者占3%~40%非典型病原體2%~30%，肺炎衣6%~22%，

型病原體在CAP中。大多數(shù)研究顯示所致CAP中占首位，原體占嗜肺軍團菌占2%~15%

非典型病原體肺炎支原體在在成人中占。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死20×20亡率較低。肺炎衣原體可頭痛等重要的非肺部癥狀他可有鼻竇炎、氣道肺炎衣原體可與其他病原別是肺炎鏈球菌。老年人狀較重，有時可為致死性養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)測〕可提示肺炎衣原體感炎占重癥CAP病例的12%~23%菌，常有于男性、年老、有意肺疾病、糖尿病和腎肺炎的危險性增添。軍團天。病人有短暫的不適、干咳。肌痛常很明顯，胸困難為60%。胃腸道癥狀表多見，33%的病人有腹瀉。狀，急性的精神神志變化黃疸等。偶有橫紋肌炎、小球腎炎、血栓性血小板例有低鈉血癥，此項檢查

表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、，其反應(yīng)性疾病及膿胸。菌發(fā)生共同感染，特肺炎衣原體肺炎的癥的。肺炎衣原體培〔微熒光免疫抗體檢染的存在。軍團菌肺，僅次于肺炎鏈球體衰和抽煙者，原患功能衰竭者患軍團菌菌肺炎的潛伏期為2~10發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的痛的發(fā)生率為33%,呼吸現(xiàn)顯著，惡心和腹痛不少病人還有肺外癥、急性腎功能衰竭和心肌炎、心包炎、腎減少性紫癜。50%的病有助于軍團菌肺炎的20×20診療和鑒識診療。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特點為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀散布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或限制的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，極罕有肺膿腫或膿胸形成。[6]卡氏孢子蟲肺炎〔PCP〕PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在20×20幾周內(nèi)漸漸進展的呼吸困難。病人肺部現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，癥，胸部X線片顯示兩側(cè)間質(zhì)浸潤，有征的“毛玻璃〞樣表現(xiàn)。但30%的胸片可異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺【輔助檢查】1.病原學(xué)：⑴診療方法包含血培育、痰革色和培育、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支出物培育、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原診療技術(shù)。其余，能夠考慮侵入性檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷〔PSB支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗〔BAL〕。①血培育一般在發(fā)熱早期收集用抗菌藥物治療，那么在下次用藥前采集以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在

癥狀出可差別常包低氧血高度特?zé)o顯然炎。蘭氏染氣管吸的迅速，包含〕經(jīng)過，如已。采樣次培育瓶不一樣部20×20位收集可提升血培育的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP中，抗生素治療前的血細菌培育陽5%-14%，最常有的結(jié)果為肺炎球菌。果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌抗生素治療后血培育的陽性以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前收集。血癥高危要素存在時，初始抗生素養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎危因素存在，病原菌極可能是金葡

住院的病人性率為假陽性的結(jié)。率減半，所但如果有菌治療后血培有菌血癥高菌、銅綠假單胞菌和其余革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培育的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培育，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。其余，細菌清除能力低的病人〔如脾切除的病人〕、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。②痰液細菌培育囑病人先指導(dǎo)或協(xié)助病人深咳嗽，留取膿性40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支

行漱口，并痰送檢。約氣管鏡吸引20×20獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要趕快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培育前一定先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下察看，判斷標(biāo)本能否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視線就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數(shù)目對判斷痰液標(biāo)本能否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細菌培育的陽性率各異，受各樣因素的影響很大。痰液培育陽性時需清除污染和細菌定植。與痰涂片細菌能否一致、定量培育和多次培育有一訂價值。在氣管插管后立刻采取的標(biāo)本不考慮細菌定植。痰液培育結(jié)果陰性也其實不意味著無心義：合格的痰標(biāo)安分別不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是清除這些病原菌感染的強有力的憑證。革蘭氏染色陰性和培育20×20陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。③痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗性抗生素治療，其最大長處是能夠在短時間內(nèi)獲取結(jié)果并依據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時經(jīng)常預(yù)示著痰培育陽性；涂片細菌與培育出的細菌一致時，可證明隨后的痰培育出的細菌為致病菌。結(jié)核感染