1、梁勇水痘銅仁市第一人民醫(yī)院 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。傳染率很高。主要發(fā)生在嬰幼兒，以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。 冬春兩季多發(fā)，其傳染力強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染。易感兒發(fā)病率可達(dá)95%以上。臨床以皮膚粘膜分批出現(xiàn)斑丘疹、水皰和結(jié)痂，而且各期皮疹同時(shí)存在為特點(diǎn)。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹。 Cycle Diagram 不典型水痘又包括(1)大皰型水痘；(2)出血性水痘；(3)新生兒水痘；(4)成人水痘。Diagram病原學(xué) 水痘的病原是人類(lèi)皰疹病毒第三型，屬皰疹病毒科，為雙鏈的脫氧核糖核酸(DNA)病毒

2、，直徑為150200nm，為有包膜的三維對(duì)稱(chēng)20面體。病毒在外界環(huán)境中的生活力很弱，能被乙醚滅活。流行病學(xué)(一)傳染源：患者是唯一的傳染源，自發(fā)病前12天直至皮疹干燥結(jié)痂期均有傳染性。 (二)傳播途徑：主要通過(guò)空氣飛沫經(jīng)呼吸道和直接接觸皰疹的皰漿而傳染，傳染性很強(qiáng)。在集體小兒機(jī)構(gòu)中易感者接觸后80%90%發(fā)病。 本病全年均可發(fā)生，以冬、春季較多見(jiàn)。水痘在易感人群中的播散主要取決于氣候、人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生條件等因素。 由于特異性體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，第2次病毒血癥僅持續(xù)3日左右，局部的病損由VZV感染毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞開(kāi)始。感染后有時(shí)以靜止?fàn)顟B(tài)存留于神經(jīng)節(jié)，復(fù)發(fā)感染時(shí)可表現(xiàn)為帶狀皰疹。 成人水痘

3、，疾病癥狀常較嚴(yán)重，多并發(fā)有雙肺彌散性結(jié)節(jié)性肺炎，病死率高達(dá)10%40%。在免疫功能不足或無(wú)免疫力的新生兒，水痘是一種嚴(yán)重的、涉及多器官的致死性感染。兒童水痘的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少見(jiàn)，水痘腦炎的發(fā)病率僅為水痘患兒的1%。 孕婦在懷孕前20周患水痘有2%的胎兒發(fā)生畸胎。在妊娠3個(gè)月后感染水痘易致胎兒死亡。水痘過(guò)后，患者獲得對(duì)VZV的終身免疫，再次感染者極為罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn) 任何年齡均可感染水痘，主要為兒童的多發(fā)性傳染病，發(fā)病年齡以嬰幼兒較多，06個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒具有母體來(lái)的抗體，發(fā)病率較低。26歲為發(fā)病高峰。15歲以前即有90%以上的人感染過(guò)水痘。而并發(fā)癥的危險(xiǎn)人群為小于5歲、大于20歲者及免疫不全者

4、。 疾病癥狀(一)典型水痘：水痘常發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期，成人少見(jiàn)。潛伏期1021日，一般為14日左右。成人于皮疹出現(xiàn)前12日可先有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀，小兒則無(wú)前驅(qū)期癥狀，皮疹和全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)。 發(fā)熱12日后即進(jìn)入發(fā)疹期。皮疹先見(jiàn)于軀干、頭部，逐漸延及面部，最后達(dá)四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開(kāi)始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫睿俳?jīng)數(shù)小時(shí)變?yōu)榘捳睿鄶?shù)皰疹數(shù)日后結(jié)痂。 水痘皮損表淺，按之無(wú)堅(jiān)實(shí)感，數(shù)日后從皰疹中心開(kāi)始干結(jié)，最后成痂，經(jīng)12周脫落。無(wú)繼發(fā)感染者痂脫后不留癱痕，痂剛脫落時(shí)留有淺粉色凹陷，爾后成為白色。有的痂疹愈合

5、后，在正常皮膚上又有新的皮疹出現(xiàn)，故在病程中可見(jiàn)各期皮疹同時(shí)存在。 口腔、咽部或外陰等粘膜也常見(jiàn)皮疹，早期為紅色小丘疹，迅速變?yōu)樗捳睿S之破裂成小潰瘍。有時(shí)眼結(jié)膜、喉部亦有同樣皮疹。多數(shù)典型水痘患者皮疹不多，平均出皰疹約300個(gè)，全身癥狀亦輕，較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。重型者則皮疹密布全身，甚至累及內(nèi)臟(如肺部)，全身癥狀亦重，熱度高，熱程長(zhǎng)。成人水痘常屬重型。 2.先天性水痘綜合征或新生兒水痘。母親于產(chǎn)前4日以?xún)?nèi)患水痘，新生兒出生后510日時(shí)發(fā)病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌性感染

6、。3大皰型水痘。皰疹融合成為大皰，皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘，患者病情重，高熱，全身癥狀亦重。(二)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 常見(jiàn)的為腦炎，多發(fā)生在病程第38天，少數(shù)見(jiàn)于出疹前2周或出疹后3周，癥狀和腦脊液所見(jiàn)與一般病毒性腦炎相仿，病死率為5%25%。其他少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有橫斷性脊髓炎、周?chē)窠?jīng)炎、視神經(jīng)炎等。 (三)原發(fā)性水痘肺炎 多見(jiàn)于成人患者、免疫缺陷者和新生兒。輕者可無(wú)癥狀或只有干咳，重者有咯血、胸痛、氣急、發(fā)給等。肺炎癥狀多見(jiàn)于出疹后26天，亦可見(jiàn)于出疹前或出疹后10天。X線檢查可確診。(四)其他 Reye綜合征常發(fā)生于水痘后期，伴嘔吐、不安和激惹，進(jìn)展到腦水腫。由于阿司匹林

7、也被認(rèn)為與Reye綜合征有關(guān)，因此水痘感染時(shí)禁用阿司匹林退熱。 少見(jiàn)的并發(fā)癥有心肌炎、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、胰腺炎、睪丸炎等。輔助檢查(一)血象白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞增高。(二)病毒學(xué)檢查1.電子顯微鏡檢查取新鮮皰疹內(nèi)液體直接在電鏡下觀察皰疹病毒顆粒。2病毒分離在起病3日內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽(yáng)性率較高。(三)免疫學(xué)檢查常用的為補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。水痘患者于出疹后14日血清中即出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體，26周達(dá)高峰，612個(gè)月后逐漸下降。(四)分子生物學(xué)檢查 PCR方法檢測(cè)VZV DNA，為敏感和快速的早期診斷手段。鑒別診斷重癥患者及并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，需和下列疾病鑒別：(一)膿皰瘡：

8、好發(fā)于鼻唇周?chē)蛩闹┞恫课唬鯙榘捳睿^成膿皰，然后結(jié)痂。無(wú)分批出現(xiàn)的特點(diǎn)，粘膜處不常見(jiàn)，無(wú)全身癥狀。 (二)丘疹樣蕁麻疹：系梭形水腫性紅色丘疹，丘疹中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，們之較硬。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂，但有奇癢感。(三)帶狀皰疹：VZV原發(fā)感染后常以靜止?fàn)顟B(tài)留存于感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)，此時(shí)血液中特異抗體持續(xù)在較低水平。隱伏期后或再感染時(shí)，病毒重新復(fù)制，特異性抗體升高。皰疹沿一定的神經(jīng)干徑路分布，不對(duì)稱(chēng)，不超過(guò)軀干的中線。局部有顯著的刺痛和灼熱感，偶有病灶播散或引起其他并發(fā)癥。 (四)其他病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥疽部梢鹚粯悠p，這類(lèi)播散性的單純皰疹病毒感染常繼

9、發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診有賴(lài)病毒分離結(jié)果。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組引起的手、足、口病，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時(shí)，常伴有咽痛、口腔瘡疹潰瘍，皮疹較小，質(zhì)稍硬，以手掌和足底部為多，這一點(diǎn)有助于與水痘鑒別。 治療 水痘一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素，因其他疾病原已用激素的水痘患者，在情況許可時(shí)，應(yīng)盡快減至生理劑量或逐漸停用。(一) 一般治療和護(hù)理： 水痘為自限性疾病，一般可在2周內(nèi)痊愈。主要是對(duì)癥處理，患者應(yīng)隔離至全部皰疹干燥結(jié)痂為止，一般不少于病后2周。 發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，體溫高者可予退熱劑。皮膚瘙癢較顯著者，可口服抗組胺藥物。皰疹破裂者，涂以1%甲紫，有繼發(fā)感染者可局

10、部應(yīng)用消炎藥。一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素，但出血性水痘及水痘肺炎患者可給予腎上腺皮質(zhì)激素。 (二)抗病毒治療：1、阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)昔)是治療水痘最常用的藥物，劑量為每次5l0mg/kg， 8小時(shí)1次，口服或靜脈滴注，療程7日或直至48小時(shí)無(wú)新的皮損出現(xiàn)。2、聚肌胞1-2mg/次,qd或qod肌注。 也可加用干擾素，可抑制病毒的復(fù)制，1020萬(wàn)/日，連用35天 ；。每日肌注維生素 B12 5001000ug，也有一定的療效。(三)免疫制劑：麻疹減毒活疫苗治療水痘效果明顯。水痘患者肌內(nèi)注射，每日1次，共12次，可加速皰疹形成干痂，防止新皰疹出現(xiàn)。(四)并發(fā)癥治療：水痘繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

11、并發(fā)腦炎者應(yīng)給予對(duì)癥處理，包括吸氧、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、止驚等措施。肺炎應(yīng)給予相應(yīng)治療。預(yù)后 水痘預(yù)后一般良好。痂脫落后大多無(wú)瘢痕，但在痘疹深入皮層以及有繼發(fā)感染者，可留有淺瘢痕，通常出現(xiàn)在前額與顏面，呈橢圓形。重癥水痘或并發(fā)重型腦炎、肺炎者可導(dǎo)致死亡。接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療者發(fā)生水痘病情較重，病死率高。疾病預(yù)防預(yù)防方法(一）嚴(yán)格管理傳染源：呼吸道隔離從出疹開(kāi)始到全部皰疹結(jié)痂為止，一切用物及呼吸道分泌物均應(yīng)消毒處理，防止易感兒及孕婦接觸病人。（二）保護(hù)易感人群：可接種對(duì)易感兒童及孕婦可肌肉注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(VZIG)，減毒活疫苗也有預(yù)防作用。預(yù)防藥物(一)主動(dòng)免疫：水痘

12、減毒活疫苗(VZV Oka株)是第一種在許多國(guó)家被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的人類(lèi)皰疹病毒疫苗。美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)水痘減毒活疫苗用于未患過(guò)水痘的12月齡以上者，1次劑量為0.5m1皮下注射，1215月齡初種，46歲復(fù)種；13歲以上兒童和成人注射2次，間隔48周。接種1劑疫苗后，血清抗體陽(yáng)性率超過(guò)95% 我國(guó)尚未將水痘疫苗接種納人計(jì)劃免疫中，但在部分省市的部分地區(qū)開(kāi)展過(guò)水痘疫苗的試點(diǎn)接種，接種后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)水痘疫苗對(duì)接種者具有較好的保護(hù)率，接種7年后的保護(hù)率為77%，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口水痘疫苗的保護(hù)率及安全性相似。(二)被動(dòng)免疫：水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(VZIG)是用高效價(jià)水痘痊愈期血清制備的，在接觸水痘患者

13、4日內(nèi)立即注射有預(yù)防效果，皮疹出現(xiàn)后再接種VZIG不會(huì)改變疾病的病程。 可用于高危易感人群(無(wú)水痘病史的免疫抑制者、生前5日內(nèi)或生后2日內(nèi)母親患水痘的新生兒)接觸后預(yù)防。新生兒劑量為125U，其他年齡組每l0kg體重125U(最大劑量625U)，肌肉注射。高危新生兒給予被動(dòng)免疫后，約半數(shù)仍會(huì)發(fā)病，但病情通常較輕。飲食注意 忌吃辛辣魚(yú)蝦等食物。水痘患者應(yīng)多喝水并供給營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化的食物如牛奶、雞蛋、水果、蔬菜等。疾病護(hù)理1、隔離患兒：對(duì)可疑或確診為水痘的患者應(yīng)進(jìn)行隔離。其中上學(xué)或入托的小兒，一般可在家中隔離，家中如有其他未患過(guò)的水痘的小孩，應(yīng)另?yè)窬幼√幓虿慌c患者同住一房間。隔離應(yīng)持續(xù)到全部皰疹干燥結(jié)痂時(shí)為止。 2、避免用手抓破皰疹：特別注意不要抓破面部皰疹，以免皰疹被抓破化膿感染，若病變損傷較深，有可能留下疤痕。為了防止這一情況發(fā)生，要把指甲剪短，保持雙手清潔。3、止癢：衣被不宜過(guò)多過(guò)厚過(guò)緊，太熱了出汗會(huì)使皮疹發(fā)癢。清潔皮膚后，在長(zhǎng)水痘的局部使用爐甘石洗劑涂抹。 4、注意消毒與清潔：對(duì)接觸水痘皰疹液的衣服、被褥、毛巾、敷料、玩具、餐具等，根據(jù)情況分別采取洗、曬、燙、煮、燒消毒，且不與健康人共用。同時(shí)還要勤換衣被，保持皮膚清潔。5、注意病情變化：注意病情變化，如發(fā)現(xiàn)出疹后持續(xù)高熱不退、咳喘，或嘔吐、頭痛、煩躁不安或嗜睡，驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院。 6