1、重癥急性胰腺炎預(yù)防與阻斷急診專家共識（全文）急性胰腺炎（，）是急診科常見的疾病，也是易導(dǎo)致器官功能障礙和病死率較高的疾病之一。急性胰腺炎被定義為因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。急性胰腺炎（，）是急診科常見的疾病，也是易導(dǎo)致器官功能障礙和病死率較高的疾病之一。急性胰腺炎被定義為因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。一、背景目前急性胰腺炎的診治多遵從胰腺外科、消化內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷、病情分級及臨床治療方案制定。臨床

2、上將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（，）、中度重癥急性胰腺炎（，）和重癥急性胰腺炎（，），其分類標(biāo)準(zhǔn)是以“就診小時內(nèi)是否存在器官功能衰竭”進(jìn)行判別。不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎的病死率有明顯差異，早期積極有效處理對預(yù)后有明顯的改善。但這種“滯后性”的診斷與分類，無法為急診科在前期對急性胰腺炎的診治提供幫助。基于此，經(jīng)中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診醫(yī)學(xué)分會組織急診醫(yī)學(xué)專家共同起草本共識，旨在為急診科對急性胰腺炎的分級診療提供規(guī)范化指導(dǎo)。二、急性胰腺炎的流行病學(xué)急性胰腺炎的發(fā)病率與病死率專家推薦：急性胰腺炎是急診科常見的疾病之一，病死率高，需要急診科醫(yī)生在首診時即引起關(guān)注。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）專

3、家推薦：對急性胰腺炎進(jìn)行早期、規(guī)范化診療，可有效降低病死率和復(fù)發(fā)率。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）急性胰腺炎的致病因素常見原因包括膽道疾病（）、特發(fā)性胰腺炎（）、藥物因素（）和酒精濫用（），酒精性胰腺炎多見于男性，而膽源性胰腺炎多見于女性。其他原因還包括的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（）、高甘油三酯血癥（）、藥物（）等。此外，肥胖和吸煙也是急性胰腺炎的獨(dú)立危險因素。引發(fā)的可能因素就診時胰腺及其周圍組織出現(xiàn)壞死跡象或有全身炎癥反應(yīng)綜合征（，）均提示患者可能發(fā)展為，而持續(xù)性是導(dǎo)致器官衰竭和病死率升高的主要因素。肥胖及中心性脂肪分布是另一個導(dǎo)致急性胰腺炎進(jìn)展為的危險因素。眾多研究還證實(shí)，高齡、共存疾病、體重指

4、數(shù)（）（亞洲患者）、胸腔積液、血細(xì)胞比容（）升高、尿素氮（）和肌酐水平不斷升高等都可能是發(fā)生的前兆。另有研究顯示，反應(yīng)蛋白（）、降鈣素原（）、紅細(xì)胞沉降率（）的升高也有助于的預(yù)判。三、急性胰腺炎的表現(xiàn)及急診診斷急性胰腺炎的表現(xiàn)（）臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)是腹痛。（）實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶通常在小時升高，小時達(dá)到峰值，天下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶升高持續(xù)時間比淀粉酶長，通常小時升高，小時達(dá)到峰值，天下降到正常或接近正常水平。通常認(rèn)為，血清脂肪酶比血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷更加可靠，主要原因在于其敏感度更高和時間窗更長。（）影像學(xué)檢查平掃和超聲是急診科診斷急性胰腺炎的重要輔助手段

5、。改良的嚴(yán)重度指數(shù)評分（）用于評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南（），臨床上符合以下項中的項即可診斷為急性胰腺炎：上腹部持續(xù)性腹痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值倍；腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。急性胰腺炎的分類診斷急性胰腺炎的病因診斷專家推薦：目前急性胰腺炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)不利于急性胰腺炎早期診治決策，建議在目前分類標(biāo)準(zhǔn)中增加“疑似重癥急性胰腺炎（，）”的診斷。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）專家推薦：完善的急性胰腺炎診療體系應(yīng)包括急性胰腺炎的診斷、的診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）急性胰腺炎合并感

6、染在急診臨床實(shí)踐中，急性胰腺炎合并感染的主要判斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，包括發(fā)熱、白細(xì)胞變化、升高、升高等。此外，白細(xì)胞介素（）、血清淀粉樣蛋白（）和肝素結(jié)合蛋白（）變化也常常提示感染出現(xiàn)的可能。研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者預(yù)示著合并感染的可能性，可作為預(yù)測的指標(biāo)之一。被認(rèn)為是判斷急性胰腺炎合并感染最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提示患者合并感染甚至有發(fā)展為膿毒癥的可能性。另有研究認(rèn)為，血清診斷合并感染壞死的最佳節(jié)點(diǎn)為。是新發(fā)現(xiàn)的能夠診斷感染性疾病的重要標(biāo)志物，對于預(yù)測急性胰腺炎合并感染具有較好的應(yīng)用價值，敏感性及特異性高，對早期感染性疾病有診斷價值，有望成為診斷感染性疾病的新指標(biāo)。有研究認(rèn)為，、乳酸脫

7、氫酶（）和肌酐進(jìn)行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺壞死的判斷指標(biāo)。四、急性胰腺炎急診評分臨床評分影像學(xué)評分五、胰腺分泌、全身炎癥反應(yīng)與器官功能不全胰腺自身保護(hù)正常情況下，胰腺本身存在一系列自身保護(hù)機(jī)制，以防止自身消化。在胰腺排放受阻、胰腺組織缺血缺氧、大量飲酒或某些藥物和毒物等致病因素的作用下，胰腺自我保護(hù)機(jī)制遭到破壞，大量胰蛋白酶在胰腺內(nèi)被激活，從而造成胰腺自身消化。同時，大量消化液外漏，導(dǎo)致周邊組織受損。在胰腺組織細(xì)胞受損時，胰腺組織中潴留的單核巨噬細(xì)胞首先被激活，合成、釋放多種細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（）、白細(xì)胞介素（）、氧自由基（，）等，刺激粒細(xì)胞活化，并激活毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動炎癥

8、反應(yīng)。炎癥因子風(fēng)暴可致廣泛內(nèi)皮細(xì)胞受損、毛細(xì)血管滲漏綜合征、間質(zhì)水腫和微循環(huán)障礙。毛細(xì)血管滲漏和間質(zhì)水腫是導(dǎo)致全身病變急劇加重的最重要因素，患者循環(huán)血量驟然下降，因而并發(fā)難治性分布性和低血容量休克。白細(xì)胞過度激活炎癥因子級聯(lián)瀑布效應(yīng)，最終導(dǎo)致患者發(fā)生和。的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)中的項及以上：心率次分；體溫或；血白細(xì)胞計數(shù)（）或；呼吸頻率次分或動脈二氧化碳分壓（）（）。是發(fā)展的結(jié)局，也是診斷的必要條件。急性胰腺炎相關(guān)器官衰竭主要發(fā)生在呼吸、循環(huán)和腎臟，是急性胰腺炎最嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，也是致死的主要原因。如果器官功能衰竭在小時內(nèi)恢復(fù)者是的特征性病程，而持續(xù)性器官衰竭，特別是個器官衰竭并持續(xù)小時

9、以上者則是的特征表現(xiàn)。專家推薦：急性胰腺炎引起的自身消化及細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致的是和的前提。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）六、的預(yù)防與阻斷及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致急性胰腺炎從輕癥向重癥發(fā)展的因素和跡象，并及時采取措施加以預(yù)防與阻斷是本共識的核心，也是急診科醫(yī)生診治急性胰腺炎的重要任務(wù)。高危人群篩查對英國國家早期預(yù)警評分（）高于分的患者應(yīng)該加以關(guān)注。對于分的患者，還需要對可能發(fā)展為的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)排查，包括高齡老人、肥胖（特別是）、孕婦、有明確膽石癥及既往頻繁發(fā)作膽囊炎、甘油三酯（）的患者。腹圍和腹壓是急性胰腺炎患者病情指標(biāo)之一，對腹圍異常增大、腹壓升高的患者也需要加以關(guān)注。專家推薦：可疑急性胰腺炎合并分

10、，或存在胰腺炎高危因素的患者，推薦早期排查。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）急性胰腺炎的相關(guān)評估（）評分對所有診斷急性胰腺炎患者進(jìn)行評分，當(dāng)評分分時，應(yīng)當(dāng)視為。同時，采用腹部超聲檢查或平掃確定胰腺局部病變嚴(yán)重程度，以及對肺部病變和胸水進(jìn)行評估。（）生化及生化標(biāo)志物、肌酐的異常升高，甘油三酯，應(yīng)當(dāng)診斷為。（）血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪桥袛嗉毙砸认傺撞∏閲?yán)重程度的重要指標(biāo)之一。其中、動脈血氧分壓（）、乳酸、等指標(biāo)對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷均有重要價值。用氧合指數(shù)來判斷急性胰腺炎患者的肺損傷常常過晚。乳酸反映患者微循環(huán)及組織灌注情況，持續(xù)高水平血乳酸（）提示患者預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反

11、映患者的預(yù)后。以達(dá)到血乳酸濃度正常（）為標(biāo)準(zhǔn)，第一個小時血乳酸濃度恢復(fù)正常（）極為關(guān)鍵。（）動態(tài)評估每小時需重新進(jìn)行、評分，注意評分的變化趨勢。專家推薦：存在以下任意一項可診斷為：符合急性胰腺炎診斷，分；評分分；、異常腹圍增大或腹壓升高；血清甘油三酯；和（或）；血?dú)庠u價級；評分分。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般）七、的早期干預(yù)一般干預(yù)措施（）氧療對所有急性胰腺炎患者均需要給予氧療。氧療是很多重癥疾病治療的首選有效方法。急性胰腺炎早期進(jìn)行氧療，可以增加循環(huán)血流中氧的含量，減輕因?yàn)榻M織低灌注帶來的細(xì)胞缺氧，在一定程度上保護(hù)器官功能。（）鎮(zhèn)痛對急性胰腺炎治療是重要手段之一。急性胰腺炎疼痛性質(zhì)為傷害感

12、受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，一般疼痛劇烈，建議口服或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物為非甾體類藥物，也可以聯(lián)合普瑞巴林或加巴噴丁口服治療內(nèi)臟神經(jīng)痛。嚴(yán)重疼痛者還可聯(lián)合中樞性鎮(zhèn)痛藥加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，比如曲馬多口服或地佐辛靜脈給藥。（）早期液體支持在胰腺炎早期（特別是前小時）液體支持治療非常重要，可以盡早阻斷由于毛細(xì)血管滲漏等導(dǎo)致的組織灌注下降，最大程度地減少并發(fā)癥和降低病死率。補(bǔ)液的種類以等張晶體液為首選，包括生理鹽水、林格液，也可以應(yīng)用醋酸鈉林格液和碳酸鈉林格液進(jìn)行補(bǔ)液治療。如果胰腺炎是由高鈣血癥引起的，應(yīng)避免含鈣的林格液。通過液體支持，希望能夠達(dá)到：心率次，平均動脈壓（），尿量（），和等指標(biāo)小時后有所下降。（）抗

13、凝治療及時采取肝素或低分子肝素可能會減輕毛細(xì)血管的損傷，對凝血的改善有一定幫助，同時能預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。抑制胰腺分泌與胰酶活性（）生長抑素及其類似物生長抑素有利于早期患者的恢復(fù)；但對于，生長抑素并不能降低其病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。這提示早期使用生長抑素對防止出現(xiàn)可能有所幫助。奧曲肽是一種人工合成的長效生長抑素類似物，可以調(diào)節(jié)胰腺分泌，也可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制促炎細(xì)胞因子的釋放。（）質(zhì)子泵抑制劑一方面，質(zhì)子泵抑制劑能夠通過抑制酶活性導(dǎo)致鹽酸生成減少，進(jìn)而通過神經(jīng)和體液分泌途徑減弱胰液分泌，降低胰酶活性。另一方面，質(zhì)子泵抑制劑對胃腸道黏膜的保護(hù)作用在一定程度上緩解了患者的臨床癥狀，但對于急性胰腺

14、炎臨床病程無影響。（）甲磺酸加貝酯甲磺酸加貝酯是一種合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，理論上可以通過抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的激活阻止胰腺的自身消化。抑制目前臨床上用于免疫調(diào)控的藥物包括烏司他丁、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（）及中藥制劑等。專家推薦：針對患者，推薦早期進(jìn)行生命支持和疼痛控制，并通過中西醫(yī)結(jié)合的措施抑制胰酶分泌、控制反應(yīng)和保護(hù)微循環(huán)預(yù)防與阻斷的發(fā)生。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）抗感染治療預(yù)防性抗生素的應(yīng)用并不能改善患者預(yù)后，甚至可能造成患者菌群紊亂、二重感染等。建議當(dāng)有證據(jù)高度懷疑存在感染時，才考慮抗感染治療。特別是胰腺壞死范圍，應(yīng)予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇。在細(xì)菌學(xué)及藥敏結(jié)果出來之前

15、，經(jīng)驗(yàn)性等抗生素選擇應(yīng)考慮覆蓋需氧及厭氧的、細(xì)菌，同時還要考慮藥物對胰腺屏障的穿透力。研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、厄他培南）及喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、莫西沙星）都具有很好的胰腺穿透力，并且可以覆蓋大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等胰腺炎感染常見病原體。甲硝唑作為針對厭氧菌的藥物，其胰腺屏障穿透力也很好，可以作為胰腺炎抗感染的聯(lián)合用藥。真菌感染是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的病原體包括白色念珠菌、熱帶念珠菌等。然而各國的指南均不推薦在未獲得真菌感染證據(jù)前使用抗真菌藥物。專家推薦：無感染跡象的，不推薦預(yù)防性使用抗生素；當(dāng)出現(xiàn)感染跡象時，推薦使用抗菌譜廣、胰腺穿透性好的抗生素。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)

16、度：強(qiáng)）中草藥治療急性胰腺炎在急性期屬實(shí)證，總體治則以“通”為用，其中危重者可表現(xiàn)為邪實(shí)正虛，應(yīng)扶正祛邪。專家推薦：中醫(yī)藥可以作為預(yù)防和阻斷急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展的重要手段。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般）專科會診及干預(yù)（）專科干預(yù)指征對于懷疑或確診急性膽源性胰腺炎的患者，出現(xiàn)下列任意一點(diǎn)應(yīng)積極請消化科會診，確定是否采取：臨床除腹痛外，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀；持續(xù)性膽道梗阻，結(jié)合膽紅素（）；病情進(jìn)展表現(xiàn)，如疼痛加劇，白細(xì)胞計數(shù)升高，生命體征惡化；腹部超聲及顯示膽總管或胰管有結(jié)石嵌頓。（）內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)（）已成為急性膽源性胰腺炎患者解除膽道梗阻的首選方法。對于無膽總管梗阻及膽管炎者，早期行是無益的。伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院小時內(nèi)行。專家推薦：推薦及時邀請專科介入治療，特別是膽源性胰腺炎的患者。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）早期并發(fā)癥處理（）是的嚴(yán)重并發(fā)癥，是重要的死亡原因。進(jìn)行胃腸減壓、導(dǎo)瀉等治療可一定程度上降低腹內(nèi)壓，緩解病情進(jìn)展。對于合并大量腹腔或腹膜后積液的患者，可行穿刺引流。總之，對不建議早期進(jìn)行開放手術(shù)減壓。（）感染性胰腺壞死急性胰腺炎早期不主張手術(shù)治療。即使感染性胰腺壞死的患者也不主張早期手術(shù)干預(yù)。感染性胰腺壞死是急性胰腺炎后期的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率可達(dá)左右，而早期手