1、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）定義病因及發病機制臨床表現實驗室檢查診斷治療三大合并癥及處理1第1頁，共17頁。定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網膜下腔,稱原發性(自發性)蛛網膜下腔出血腦實質出血破入蛛網膜下腔稱繼發性蛛網膜下腔出血。占腦卒中10CT圖示 SAH動脈瘤破裂致SAH2第2頁，共17頁。病因及發病機制動脈瘤(50%-80%)最常見 先天發育+后天因素(BP等) Willis環前部多,10mm易破裂出血腦血管畸形,占第二位發育缺陷:Moyamoya病；高血壓動脈硬化性梭形動脈瘤；左VA瘤右ACA瘤3第3頁，共17頁。病理及病理生理血液入

2、蛛網膜下腔，CSF染血，部分及全腦呈紫紅色，RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深；隨病程延長，RBC溶解釋放含鐵血黃素，腦膜及腦皮質呈鐵銹色，出現局部粘連背側面腹側面4第4頁，共17頁。病理及病理生理血液刺激腦膜等結構,致劇烈頭痛及腦膜刺激征血液滲出或涌入蛛網膜下腔,發生顱內壓力增高急性顱高壓使腦血流急劇下降，出現一過性意識喪失血凝塊和血液致蛛網膜粘連影響CSF循環通路，致腦積水血管活性物質刺激血管和腦膜，致血管持久痙攣,會使腦組織發生嚴重缺血或引起腦梗死5第5頁，共17頁。臨床表現 1任何年齡，青壯年多 2突然劇烈頭痛,持續難緩解，嘔吐、昏迷 3除腦膜刺激征外多無其他定位體征 4腰穿均勻血性CS

3、F 5. 眼底可見視乳頭周圍、視網膜前玻璃體下 出血（20%左右） 6. 60歲以上老年患者表現常不典型 6第6頁，共17頁。臨床表現前驅(信號性)出血前兆滲漏(warning leak)或動脈瘤受牽拉：少數發病前2w有輕微頭痛、頭暈等其它癥狀：可有煩躁、譫妄等精神癥狀,及癲癇發作定位體征：頸內A海綿竇段前額、眼痛、突眼及海綿竇綜合征（、1）；頸內A與后交通A連接可伴眼球運動障礙;MCA運動及感覺障礙；ACA/前交通動脈下肢癱瘓、精神癥狀；7第7頁，共17頁。8第8頁，共17頁。常見并發癥再出血(主要急性并發癥，死亡率增加一倍以上)臨床表現：病情突然加重，一度好轉的體征又加重或重現，CT顯示新

4、的SAH部位 原因：病人本身：煩躁，未絕對臥床高血壓等9第9頁，共17頁。常見并發癥腦血管痙攣 （CVS） 臨床表現好發于被血凝塊包繞的血管出血量越多，血紅蛋白越多，CVS就越常見，病情越重遲發性CVS高峰期天，死亡和致殘體檢發現腦梗死體征時隱時現。TCD在CVS早期進行監測可發現管徑縮小、血速增快 10第10頁，共17頁。常見并發癥腦積水 動脈瘤性SAH常見分急性與亞急性,多為蛛網膜顆粒的阻塞或纖維化所致。急性腦積水(1周內)：輕者意識障礙加重,嚴重者顱高壓癥狀明顯:劇烈頭痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激癥（+）亞急性腦積水(數周)：表情淡漠，反應遲鈍，定向力和智力下降，步行障礙和尿失禁。 CT示各腦

5、室普遍擴大，腦室周邊低密度。11第11頁，共17頁。實驗室檢查 頭顱 CT 早期、首選，越早陽性率越高，7d后50。(一)推測出血量和嚴重程度(二)推測出血源:一側視交叉池出血頸內動脈瘤，后交通動脈瘤(三)再出血SAH再出血要與首次CT對比，有新部位出血臨床表現為原來好轉又突然加重時,應及時行CT(四)急性腦積水：各腦室普遍擴大,腦室周邊低密度(五)腦動脈痙攣:根據出血程度、血塊位置預測腦動脈痙攣12第12頁，共17頁。實驗室檢查 腰穿腦脊液檢查CT已顯示者可不作腰穿可見均勻一致血性腦脊液714d CSF黃變，鏡下可見大量皺縮RBC，有助于判斷出血時間13第13頁，共17頁。實驗室檢查 腦血管

6、造影、 TCD應行數字減影血管造影(DSA) 尋找出血原因，指導治療。DSA的結果的價值最大 尤其適用于動脈瘤家族史及破裂先灶者TCD動態檢測顱內主要動脈流速及局部腦血流量測定,提示可能發生的腦血管痙攣14第14頁，共17頁。蛛網膜下腔出血診斷 起病形式、癥狀、體征、輔助檢查突然起病,劇烈頭痛,腦膜刺激征陽性或動眼神經麻痹，眼底檢查可見玻璃體下出血是最重要特征之一早期CT檢查所見或腰穿均勻血性CSF可確診目前主要依據影像學來診斷 15第15頁，共17頁。蛛網膜下腔出血 治療 內科對癥治療 1.絕對臥床46周，避免用力,避免任何引 起顱壓和血壓增高的因素 2.有腦水腫、顱高壓應予脫水降顱壓 3. 止痛、鎮靜等對癥治療針對性治療 1.防治再出血: 止血藥(6-氨基己酸 ,EA