1、膽總管結石(jish)合并膽管炎臨床路徑（縣級醫院(yyun)2012年版）一、膽總管結石合并膽管炎臨床(ln chun)路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽囊切除、膽總管探查、取石術+膽總管T管引流術(ICD-9-CM-3: 51.41)。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、黃家駟外科學（第7版，人民衛生出版社）等。1.癥狀：腹痛、寒戰高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，懷疑或提示膽總管結石

2、。4.實驗室檢查(jinch)：血常規檢查顯示白細胞總數升高，中性粒細胞百分比升高，血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案(fng n)的選擇。根據臨床(ln chun)診療指南-外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、黃家駟外科學（第7版，人民衛生出版社）等。1.急診手術：并發急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術。2.擇期手術：患者本人有手術治療意愿；生命體征穩定；無重要臟器衰竭表現的，可擇期行膽囊切除+膽總管切開探查、取石+膽總管T管引流術或內鏡下取石術。（四）標準住院日為14-16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符

3、合ICD-10：K80.3膽總管結石合并膽管炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間(qjin)不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備(zhnbi)1-2天（指工作日）。1.必需的檢查(jinch)項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超聲；（4）心電圖，胸、腹部X線平片。 2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）；（2）超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析（存在心肺基礎疾病或者老年體弱患者

4、）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇(xunz)用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導(zhdo)原則（衛醫發2004285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦(tujin)頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1

5、g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術(shush)指征者應進行外科處理，并于手術過程中采集膽汁做細菌培養及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋(fgi)腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。4.造影劑選擇(

6、xunz)：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術中用藥：麻醉常規用藥。3.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。（九）術后住院恢復13-15天。1.必須復查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能、血淀粉酶。2.根據患者病情選擇：經T管膽管造影、腹部B超等。3.術后用藥：根據患者病情(bngqng)可能使用抗菌藥物、制酸劑、改善心功能及靜脈營養等。4.各種( zhn)管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管處理（一般原則）：拔管時間(shjin)須在術后2周以

7、上，拔管前試夾T管24-48小時無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內殘余結石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）。6.康復情況評估：監測生命體征、嚴密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發癥，并做相應處理。觀察切口及胃腸道功能恢復情況、指導患者術后飲食。（十）出院標準。1.一般情況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染、引流管拔除。2.實驗室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內外膽管通暢。4.無需要住院治療的并發癥。（十一）變異及原因分析。1.出現并發癥（胰腺炎、膽道感染(gnrn)、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。2.合并膽道狹窄(xizhi)、占位者轉入相應臨床路徑。3.合并(hbng)膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。（十二）參考費用標準：6000-12000元。內容總結（1）膽總管結石合并膽管炎臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、膽總管結石合并膽管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象（2）2.擇期手術：患者本人有手術治