1、腰椎間盤突出癥與脊柱病變的鑒別診斷1. 前言 腰椎間盤突出癥是指腰椎部位的椎間盤突出椎管或椎間孔，壓迫神經根或馬尾，引起腰痛，下肢放射痛或間隙性跛行，雙下肢無力、疼痛等一系列癥狀的骨科常見病。腰腿痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，其臨床體征主要包括腰腿痛，且腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經分布區域的疼痛，按神經分布區域的皮膚感覺麻木，直腿抬高較正常減少50，并兼或有好腿抬高試驗陽性；而脊柱病變則多見腰痛重于腿痛、腰部靜息痛。隨著影像學的高度發展，臨床醫生對其產生過分依賴，而忽視了病史的詢問和臨床癥狀、體征的仔細檢查，容易對與腰椎間盤突出癥具有相似癥狀的脊柱病變產生誤診。查閱99年至今的132

2、篇有關此類文獻，容易誤診病變有骶髂關節疾病、盆腔出口綜合征、犁狀肌綜合征、L3橫突綜合征、腹膜后腫瘤、股骨頭缺血性壞死、椎管狹窄、強直性脊柱炎、脊柱結核、脊柱腫瘤等15種疾患，其中有6篇文章報道了32例脊柱結核患者誤診為腰椎間盤突出癥，有128篇文章報道了717例脊柱腫瘤患者誤診為椎間盤突出癥。 今天我們主要對脊柱結核、脊柱腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別診斷進行探討。2. 腰椎間盤突出癥 又名腰椎間盤纖維環破裂、髄核突出癥。指腰椎間盤發生退行性變，再因某種原因纖維環部分或完全破裂，連同髄核一并向外膨出，并壓迫神經或脊髓，主要特征為腰痛伴一側或雙側坐骨神經放射性疼痛，本癥為腰痛的常見原因之一。【病因

3、病理】 從2030歲開始，椎間盤逐漸產生退行性變。輕微損傷不斷作用于椎間盤，在椎間盤退行性變的基礎上，加上某次腰部外傷，即可使纖維環破裂而發病。在早期突出物較小，僅使后縱韌帶隆起增加其張力造成腰痛。到后期，突出物逐漸增大，經后縱韌帶的一側或兩側突入椎管，而此處也為脊神經穿出椎間孔的部位，突出的椎間盤組織刺激或壓壓迫該側的脊神經根，致受壓的脊神經根變扁， 產生炎性水腫，變性，甚至與突出的椎間盤產生粘連，出現相應的神經根支配區放射性疼痛、感覺和功能障礙等神經受壓癥狀。纖維環破裂，髄核突出后，椎體間位置改變，椎間隙變窄，椎間韌帶松弛，致使椎間小關節錯縫，引起小關節炎從而又加重腰痛癥狀。【臨床表現與診

4、斷】 反復發作的腰痛伴坐骨神經痛是本病的主要癥狀。2040歲男性多見。 8090患者脊柱有明顯的“S”形側彎； 椎旁壓痛，用力按壓或叩擊時疼痛向患側下肢放射甚至到足跟部； 直腿抬高試驗（）、直腿抬高加強試驗（）、曲頸試驗（）、仰臥挺腹閉氣試驗（）、腘神經牽拉試驗（）、股神經牽拉試驗（）、坐位伸膝試驗（）； X線檢查有時可見腰椎側彎、病變部位椎間隙可能變窄、腰部生理弧度發生變化。 大多數患者有上述表現，但也有不典型者，CT或MRI檢查有進一步確診意義。 MRI表現為：在T1加權像上，椎間盤突出表現為局部性后突，信號強度常與無變性的椎間盤中央部分相同；在T2加權像及質子密度加權像上，椎間盤為中等偏

5、高信號；椎間盤突出或者輕度變性時，椎間盤則可能表現為中等或低信號。 腰椎簡易解剖結構圖腰椎間盤突出癥MRI表現3. 脊柱結核與腰椎間盤突出癥的鑒別 脊柱結核是骨關節最為常見的疾病之一，發病部位以腰椎最為多見，胸椎次之，頸椎較為少見，骶尾部很少見。因為臨床表現，容易誤診為腰椎間盤突出癥。 【臨床表現與診斷】 全身癥狀 早期無明顯癥狀，活動期則出現食欲不振、消瘦、午后潮熱、盜汗等中毒癥狀。 局部癥狀和體征 ).疼痛 局部痛為主，于勞動、咳嗽時加重。患處可有壓痛、叩擊痛及放射痛。 ).脊柱畸形 由于椎體破壞塌陷后，形成角狀后突畸形。為脊柱結核所特有。 ).肌肉痙攣、姿勢異常和運動受限 頸椎結核病人可

6、有斜頸畸形，或頭前屈，活動時明顯受限。胸、腰椎結核病人不能彎腰，故拾物姿勢很特殊，不是彎腰去拾，而是屈髖、屈膝、挺腰下蹲，一手撐大腿，另一手去拾地上的東西。 ).寒性膿腫 應仔細檢查，如懷疑可作穿刺。 MRI表現：常發生于相鄰兩個椎體；椎體發生楔形變；當冷膿腫形成時在T1加權像上為低信號，在T2加權像上為高信號：當鈣化形成時在T1加權像上為等信號，在T2加權像上為低信號；常可見冷膿腫壓迫硬膜囊。脊柱結核與腰椎間盤突出癥的鑒別要點 癥狀與體征 輔助檢查 全身表現 脊柱外形 疼痛 血象 X線檢查 CT或MRI 脊柱結核 早期無明顯癥狀，活動期則出現食欲不振、消瘦、午后潮熱、盜汗等中毒癥狀。 形成角

7、狀后突畸形。 局部痛為主，患處可有壓痛、叩擊痛及放射痛；有夜間疼痛加重及靜息痛表現；腰痛重于腿痛。血沉增快。 有椎體破壞征象，椎間隙變窄。 提示有椎體破壞征象或合并有椎旁膿腫。腰椎間盤突出癥 多數表現為精神不佳，而無全身中毒癥狀。 “S”形側彎。 椎旁壓痛，用力按壓或叩擊時疼痛向患側下肢放射甚至到足跟部；無靜息痛表現；腿痛重于腰痛。 多示正常。 無椎體破壞征象；腰椎側彎、病變部位椎間隙可能變窄、腰部生理弧度發生變化。 提示無椎體破壞征象或合并有椎旁膿腫；而有椎間盤突出或膨出征象。 脊柱結核的MRI圖片脊柱結核伴膿腫MRI圖片4. 脊柱腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別4.1. 脊柱血管瘤 骨血管瘤為起

8、源于血管的良性骨腫瘤，脊柱是骨血管瘤好發部位。脊柱血管瘤在脊柱腫瘤中約占23。脊柱血管瘤發病部位以胸椎多見，腰椎次之，頸椎及骶椎最少。病例中以中年女性多見。【臨床表現與診斷】 小的脊柱血管瘤多無癥狀。隨著腫瘤的增大，疼痛為最早出現的癥狀。發生壓縮性骨折或向椎管擴張的血管瘤，由于造成對脊髓或神經根的壓迫，可表現有輕至重度的脊髓神經功能障礙，包括神經根疼痛，感覺、運動障礙，大小便失禁等，甚至截癱。 MRI表現：典型血管瘤表現為橫斷面T1加權像上累及椎體一側或整個椎體的不均勻占位，椎體外形正常或輕度膨脹，低信號區可見代表增粗骨小梁的多個更低的點狀信號，在橫斷面上成網絡狀，矢狀面病變層面可見受累椎體有

9、縱行排列的柵欄狀異常信號區，低信號的骨小梁與高信號的脂肪平行相隔； 非典型血管瘤指腫瘤幾乎占據整個椎體，受累椎體因重力而壓縮變扁，典型的柵欄狀表現不存在，代之以信號相對均勻的占位，腫瘤邊緣模糊不清，受累椎體前后徑變寬，可突入椎管而壓迫脊髓或馬尾，在T2加權像上，椎體占位的信號TE的延長而逐漸增高。頸4椎體血管瘤MRI圖片4.2. 脊柱轉移癌 任何惡性腫瘤，不論癌或肉瘤均可轉移至骨，以癌為多見。轉移性骨腫瘤在惡性骨腫瘤中甚為常見。有時由于原發性腫瘤非常隱蔽，轉移性骨腫瘤可能是唯一的臨床表現。轉移的途徑有：直接侵犯、血行轉移和淋巴轉移。脊柱轉移以脊柱靜脈型轉移為主。 【臨床表現與診斷】 患者既往有

10、腫瘤病史，或機體其他部位患有未發現者腫瘤 ； 轉移灶出現的時間與原發腫瘤的性質不同而長短不一，腫瘤惡性程度越高，年齡越小，發生轉移越早； 脊柱轉移的主要臨床表現為疼痛。病初多為局部間歇性胸背痛，繼而逐漸變為持續性劇痛，夜間尤甚。 MRI表現：椎體轉移灶延長了T1、T2弛豫時間，轉移灶在T1加權像上的信號比正常骨髓低，在質子密度加權像上呈中等信號，在T2加權像上呈高或中等信號；脊柱破壞常伴附件骨質破壞；椎旁腫塊；脊柱轉移不侵及椎間盤；脊柱轉移常引起脊髓壓迫；脊髓的髄內轉移是相當少見的，脊髓轉移常伴脊髓空洞癥。 腰椎、骶椎轉移瘤MRI圖片脊柱腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別要點臨床表現 輔助檢查 疼痛感

11、 神經癥狀 神經阻滯是否緩解疼痛血液檢查 MRI 脊柱腫瘤 疼痛日輕夜重；有靜息痛；疼痛以腰痛重于腿痛。 有胸腹部束帶感或受累神經肌肉萎縮。 無緩解。提示有特征性腫瘤征象。提示有脊柱破壞等腫瘤征象。 腰椎間盤突出癥 無疼痛日輕夜重及靜息痛表現；疼痛以腿痛重于腰痛。 無胸腹部束帶感或受累神經肌肉萎縮。 緩解。 多示正常。 無脊柱破壞征象。 5、椎管內腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別 椎管內腫瘤是引起腰腿痛的原因之一，臨床上并非少見。胸腰段的腫瘤癥狀和體征與腰椎盤突出癥極為相似。 椎管內按病灶位置可分為硬膜外腫瘤、髓外硬膜內腫瘤、髓內腫瘤。硬膜外腫瘤以脂肪瘤、血管瘤多見；髓外硬膜內腫瘤主要有神經纖維瘤、

12、神經鞘瘤；髓內腫瘤主要以室管膜瘤多見。 5.1. 終絲脂肪瘤 椎管內脂肪瘤少見，約占椎管內腫瘤的1，多見于兒童及青少年。而發生于腰骶管終絲的脂肪瘤更少。【臨床表現與診斷】 單純腰骶管內脂肪瘤，如不伴終絲馬尾浸潤、牽拉，一般無明顯臨床癥狀。絕大多數脂肪瘤合并有栓系綜合癥（脂肪瘤型脊髓栓系綜合癥），臨床表現較為復雜，有腰骶部皮膚凹陷，多毛發、腰背部疼痛、馬蹄足、會陰區疼痛、脊柱側彎等，都是常見的表現。大小便失禁，說明脂肪瘤已侵犯到圓錐。 MRI表現：在T1加權像和T2加權像上均表現為腰椎管內均勻高信號的占位，高信號的 椎管脂肪瘤通過椎板裂與腰骶部皮下脂肪形成瘤柄連接，椎管內脂肪瘤組織分別包繞圓錐或

13、馬尾終絲，脂肪瘤與脊髓、馬尾之間無明確界線，在矢狀面T1加權像上可清晰顯示脂肪瘤引起的脊髓低位，橫斷面上可顯示通過椎板裂的脂肪瘤柄連接椎管內、腰骶部皮膚下的脂肪。 脂肪瘤伴脊髓栓系MRI圖片5.2. 神經纖維瘤病 神經纖維瘤病是神經皮膚綜合癥中最常見的一種疾病，它可分為兩個亞型，即I型和II型。【臨床表現與診斷】 神經纖維瘤病I型診斷標準（符合2條或2條以上即可）：1.6個或超過5mm大的牛奶咖啡斑。2.一個叢狀神經纖維瘤，或2個或更多神經纖維瘤。3.2個或更多色素沉著性虹膜錯構瘤。4.腋部或腹股溝區斑。5.視神經膠質瘤。6.一級親屬患有神經纖維瘤病I型。7.特征性骨病變，如疊骨大翼發育不全、

14、假關節等。 神經纖維瘤病I型MRI表現：最常見的中樞神經系統腫瘤是視神經膠質瘤，約占15，可累及一側或兩側，通常延長至視交叉，大多數是低級星形細胞瘤。其在T1加權像上呈低或中等信號；在T2加權像上呈高等信號；增強掃描絕大多數無強化，或輕度強化，偶爾也可明顯強化。叢狀神經纖維瘤是神經纖維瘤病I型的特征性表現，約見于13患者，表現為多發性扭曲、蠕蟲樣腫塊，通常沿周圍神經軸分布。其在T1加權像上呈相對于肌肉的等信號；在T2加權像上呈明顯高信號；增強掃描明顯強化。80患者顱內非腫瘤性的錯構瘤病變，主要位于基底節、視輻射、腦干等。位于基底節的病變在T1加權像上呈明顯高信號。 神經纖維瘤病II型診斷標準：

15、1.兩側性聽神經瘤；2.一級親屬患有此病加上單側聽神經瘤，或加上以下兩種腫瘤如雪旺細胞瘤、神經纖維瘤、脊膜瘤、膠質瘤等。 神經纖維瘤病II型MRI表現：最常見是聽神經雪旺細胞瘤，其次是三叉神經瘤及其它腦神經瘤。聽神經瘤在T1加權像上呈低信號，在T2加權像上呈中高信號，增強掃描呈不均勻強化。腰椎多個神經纖維瘤MRI圖片5.3. 神經鞘瘤 神經鞘瘤好發年齡為2050歲，好發部位包括頭、頸、四肢屈側面、軀干、縱膈和后腹膜的軟組織，較典型的病例為發生于脊神經后根的神經鞘瘤，產生一系列感覺、功能異常。【臨床表現與診斷】 椎管內神經鞘瘤的首發癥狀為疼痛，多為神經根性疼痛，持續于病的全過程，勞累及咳嗽時加重

16、；除腫瘤所致的局部腰痛外，多伴有馬尾神經支配區放射性疼痛，發病早期疼痛向一側下肢放射，當腫瘤增大累及多處馬尾神經時，疼痛向兩下肢放射，若腫瘤位于馬尾下部，疼痛則向會陰部放射；椎管內神經鞘瘤病程緩慢，體息或其它物理治療不能使癥狀緩解，有持續加重趨勢；夜間疼痛加劇、不能平臥，半臥位或下地活動后可能減輕。 MRI表現：在T1加權像上呈低或中等信號，在T2加權像上呈不均勻的高信號。 胸椎神經鞘瘤MRI圖片5.4. 室管膜瘤與脊髓空洞癥 室管膜瘤多見于兒童或青年人，發生在15歲以下者占50%，而發生于脊髓者更少見，文獻報告年齡最大一例為50歲，發生于脊髓。 脊髓空洞癥是一種受多種致病因素影響，病理特征為

17、脊髓內形成管狀空腔，并引起一系列臨床表現，緩慢進行的脊髓病變。【臨床表現與診斷】 室管膜瘤臨床表現與發生部位不同，發生于脊髓者常伴肢體麻木，癱瘓，尿潴留等癥，室管膜瘤一般生長緩慢，存活時間可達8- 10年。 脊髓空洞癥多在2030歲發病，男約為女的3倍。起病隱潛，病程緩慢。臨床表現為受累的脊髓節段神經損害癥狀，以痛溫覺減退或消失而深感覺保存的分離性感覺障礙為特點，兼有脊髓長束損害的運動障礙及神經營養障礙。 室管膜瘤MRI表現：T1加權像脊髓增粗瘤內常有囊性變，界線不清。 室管膜瘤伴脊髓空洞MRI圖片椎管內腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別要點 臨床表現 MRI表現 病因 疼痛的性質和規律 保守治療的反

18、應 椎管內腫瘤 無明顯誘因。 多為持續性腰背痛，進行性加重，腰痛重于腿痛，不因體位的改變而減輕；有夜間靜息痛。 一般無改善甚至加重。 提示椎管內有占位病變。 腰椎間盤突出癥 有腰部外傷史、慢性勞損史。 腿痛重于腰痛；無夜間靜息痛。 多有不同程度的緩解。 提示有間盤突出或膨出征象，而無異常占位病變。 與腰椎間盤突出癥容易混淆的脊柱病變還有很多，尤其是脊柱病變合并椎間盤突出癥者。 5、腰椎間盤突出癥與脊柱病變鑒別要點(誤診原因) (1).重視病史及鑒別要點 注意病程、疼痛特點及有無伴隨癥狀。脊柱結核往往有或多或少的全身癥狀，如疲乏無力、消瘦、食欲下降、低熱等；椎管內腫瘤一般分三期：即神經根刺激期，

19、脊髓受壓期和脊髓癱瘓期。神經根刺激期的臨床表現和腰椎間盤突出癥很相似，均表現為腰腿痛，但腰椎間盤突出癥大部分為單神經根痛，多為間歇性疼痛，椎管內腫瘤表現為多神經根痛，疼痛為持續性、進行性加重，累及多個椎體，夜間劇痛和平臥痛是其早期特殊癥狀之一。對經反復多次治療效差的患者更應提高警惕。 (2).重視體檢 除了腰腿檢查外，全身情況不能忽視。淋巴結增大、肛門反射消失、慢性貧血貌、胸骨壓痛等。這些體征對鑒別診斷很重要。廣泛性椎骨壓痛及直腿抬高試驗陰性均不支持腰椎間盤突出，要多考慮其他原因，樹立全面、整體的觀念。尤其是中老年人，可能合并有腦血管病、心臟病、糖尿病須留意。一個淋巴結、一側腱反射、一次共濟運動檢查都有可能避免一次誤診。這也是中醫局部與整體有機結合的體現。 (3).重視輔助檢查與臨床的有機結合 現代診斷技術只有同臨床有機結合才能真正發揮作用。老年人腰背痛中的腫瘤中以轉移性最多見，大多數位于胸腰段。有人報道了因只檢查腰段而未查胸段造成的誤診。CT掃描對腰椎間盤突出癥有較高的診斷價值，有文獻報告CT診斷腰椎間盤突出癥正確率為80%93.2%，但還有假陽性和假陰性。當中老