1、 蘇州市立醫院東區急診室 金麗娜創傷失血性休克病人 液體復蘇急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態，也是休克最常見類型。創傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我國每年發生創傷患者約350萬2創傷失血性休克定義是指機體受到創傷后大量失血、失液、有效循環不足，微循環灌注不足，使組織和器官缺血、缺氧，產生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征1。 急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統一5急性失血性休克早期如何選擇不同性質液體擴容觀點和意見尚未統一一、液體復蘇的兩種觀點 即刻復蘇(正壓液體復蘇)限制性液體復蘇（低血壓性液體復蘇）即刻復蘇(正壓液體復蘇)定義8以最快的

2、速度，爭取在短時間內恢復有效循環血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進一步發展，是休克液體復蘇傳統的方法及臨床措施。 即刻復蘇(正壓液體復蘇)楊錦平等9主張在創傷性休克病人傷后1 h內，迅速補充1 000 mL2 000 mL平衡液，然后輸血及補充膠體（血漿、羥乙基淀粉液）。即刻復蘇(正壓液體復蘇)缺點：1.早期大量輸液可以使凝血因子稀釋，破壞已經形成的血栓，從而加重出血102.造成液體超負荷，面部、四肢、軀干、內臟器官水腫，增加死亡率和并發癥。 限制性液體復蘇(低血壓性液體復蘇) 指機體處于有活動性出血的創傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內，直至徹底止血1

3、1。限制性液體復蘇模式的優點 減少出血量，避免過多、過快輸液導致的內環境紊亂、心功能急性衰竭、各種形式的肺水腫、出凝血平衡失常等危及病人生命的并發癥。 鄭偉華等兩種液體復蘇效果比較限制性液體復蘇優于積極液體復蘇 限制性液體復蘇限制到什么程度方國美17提出限制性液體復蘇目標SBP、MAP分別為931 kPa和665 kpa。血壓回升到70 mmHg左右，以防大量輸液使血壓升高，反而加重出血10，11。 2009美國創傷患者院前液體復蘇指南推薦12應用小容量復蘇避免使用固定劑量或持續給液活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇二、復蘇液體的選擇等滲晶體溶液 ? 膠體溶液?高滲溶液高滲高膠溶液等滲晶體的優

4、點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的缺點 只有一過性血流動力學穩定組織水腫 75%-80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙增加血管外肺水腫 毛細血管灌注不良降低組織氧合 擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充 大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）擴容效能強擴容時間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球濾過率下降凝血障礙高滲高膠溶液 小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優

5、點更快速、更強效、更長久的復蘇效果改善微循環、調節休克復蘇過程中的炎癥反應容量小、便于攜帶美國創傷患者院前液體復蘇指南 (2009)沒有足夠數據支持哪一種液體復蘇效果更好。但推薦小容量復蘇（250ml）7.5%高滲鹽水小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內源性液體轉移，促進組織間液及細胞液進入血管內6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內的維持時間。對于現場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇15出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在80-90

6、mmHg，出血控制后進行積極容量復蘇。液體復蘇的原則臨床實踐中，應根據患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例晶、膠并用，各盡其能因人而宜，靈活應用急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為90 mm hgSBP目標值為70-90 mm hg小容量復蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml小容量復蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血后序貫充分容量復蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉參 考 文 獻1 史愛珍，姜梅，王芝刨傷性休克患者急救護理補液速度的探討口護士進修雜志，2003，18

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8、，15(4)：2542569寧勇，侯振才，劉曉冰，等34例創傷性休克病人低血壓性液體復蘇應用探討J中國急救醫學，2004，24(1O)：76576610馬威，張森煌多發傷的一體化急救模式分析J齊齊哈爾醫學院學報，2005，26(6)：62362411 劉玉仁，羅素琴，呂傳柱，等嚴重多發傷急救一體化探討J中國急救醫學，2002，22(7)：41312楊自力，吳恒義多發傷及其急救J創傷外科雜志，2004，6(1)：75 7713何忠杰，張憲，文字，等鏈式流程急救復蘇非手術嚴重創傷病人的研究口中國急救醫學雜志，2002，22(7)：39539614鄭偉華，汪新良，徐華，等限制性液體復蘇救治與積極液體復蘇救治創傷失血性休克的效果比較中國急救復蘇與災害醫血雜志，2007，2(9)：915田甜，蒯麗萍，陳盛新，等用于失血性休克的輸液類藥物的選擇研究藥學實踐雜志，2008，26(2)：12312514 吳耀建，曾嵐，王文鋒，等創傷性休克早期液體復蘇的臨床研究J中國急救醫學，2005，25(2)：13513615 余如平創傷患者急診手術中的靜脈輸液管理J解放軍護理雜志，2005，2