1、.營(yíng)養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療方法營(yíng)養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療方法 問(wèn)題、誤區(qū)、現(xiàn)實(shí)問(wèn)題、誤區(qū)、現(xiàn)實(shí).營(yíng)養(yǎng)支持意義營(yíng)養(yǎng)支持意義.我們應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)支持方法是正確的嗎？我們應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)支持方法是正確的嗎？n常規(guī)應(yīng)用人體白蛋白或水解蛋白n反復(fù)輸血和血漿n常規(guī)單瓶輸注脂肪乳和氨基酸n大量輸入高滲葡萄糖n消化道完好的病人長(zhǎng)期行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持.哪些病人需行營(yíng)養(yǎng)支持？哪些病人需行營(yíng)養(yǎng)支持？n外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率50nSICU病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率80n嚴(yán)重感染病人幾乎100%營(yíng)養(yǎng)不良n凡合并營(yíng)養(yǎng)不良和攝入不足的病人均應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)支持治療.營(yíng)養(yǎng)不良的后果營(yíng)養(yǎng)不良的后果n并發(fā)癥增多n 康復(fù)期延長(zhǎng)n 住院期延長(zhǎng)n 死亡率

2、增高n 醫(yī)療費(fèi)用增加.無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良n腫瘤科:化療; 放療n心臟科:心源性惡液質(zhì)n呼吸科:COPD; 呼吸衰竭n內(nèi)分泌科:糖尿病 甲狀腺疾病（甲亢與甲減）.無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良n胸外科:先天性心臟病 冠心病n神經(jīng)內(nèi)外科:昏迷 中風(fēng)n普通外科:腸衰竭 圍手術(shù)期.腸功能衰竭的常見(jiàn)疾病腸功能衰竭的常見(jiàn)疾病n短腸綜合征n腸瘺n放射性腸損傷n腸梗阻n腹部創(chuàng)傷n炎性腸病nMOD的一部分n-.人體營(yíng)養(yǎng)必須的營(yíng)養(yǎng)素人體營(yíng)養(yǎng)必須的營(yíng)養(yǎng)素n水n葡萄糖 1g：4Kcaln蛋白質(zhì) 1g：4Kcaln脂肪 1g：9Kcaln維生素n電解質(zhì)與微量元素n纖維素.營(yíng)養(yǎng)支持分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)支持分類(lèi)

3、.n營(yíng)養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的軟肋n為什么要全營(yíng)養(yǎng)n為什么不能單用葡萄糖？n為什么要用脂肪乳劑？n為什么要用平衡型氨基酸？n水溶性維生素的重要性n脂溶性維生素的重要性n磷的重要性n鋅-臨床營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題臨床營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題.單能源單能源TPN：葡萄糖的毒性作用：葡萄糖的毒性作用n必須脂肪酸的缺乏n糖代謝紊亂 高血糖：高滲性非酮癥昏迷 酮癥酸中毒 脂肪肝 免疫功能受損 低血糖：低血糖休克與死亡n低血磷n機(jī)體脂肪與水增加n靜脈炎與血栓形成.為什么要提供脂肪乳劑？為什么要提供脂肪乳劑？n提供非蛋白質(zhì)熱卡n(9 kcal/g fat)n提供必需脂肪酸n亞油酸n亞麻酸n提供脂溶性維生素n免疫調(diào)控.雙能源雙能源

4、TPN的益處的益處n更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持模式n減少糖代謝紊亂n防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤(rùn)n防止并治療必需氨基酸缺乏n減輕呼吸應(yīng)激n降低代謝應(yīng)激n允許外周輸注.對(duì)脂肪乳劑的要求對(duì)脂肪乳劑的要求n顆粒大小n相容性n穩(wěn)定性n輸注速度.應(yīng)用脂肪乳需注意的問(wèn)題應(yīng)用脂肪乳需注意的問(wèn)題n不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時(shí)間應(yīng)6小時(shí)n有肝功能不良者宜用中長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳（MCT力能）n高血脂患者不宜應(yīng)用（SAP）n應(yīng)用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1n一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應(yīng)立即停用并酌情應(yīng)用激素.第一代產(chǎn)品水解蛋白作為氮源第一代產(chǎn)品水解蛋白作為氮源n缺點(diǎn)：氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合

5、成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過(guò)敏等.第二代產(chǎn)品不平衡氨基酸第二代產(chǎn)品不平衡氨基酸n缺點(diǎn) 采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡，過(guò)分強(qiáng)調(diào)EAA 忽視NEAA.第三代產(chǎn)品平衡氨基酸第三代產(chǎn)品平衡氨基酸n以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例恰當(dāng)平衡氨基酸要求：1）氨基酸的總氮量必需充分滿(mǎn)足機(jī)體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國(guó)際公認(rèn)模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060.應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問(wèn)題應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問(wèn)題n平衡型氨基酸是最常用的種類(lèi)，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時(shí)選

6、用n單瓶輸注過(guò)快可發(fā)生不良反應(yīng)n氨基酸不是單純的“營(yíng)養(yǎng)品”n少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱.住院病人是維生素缺乏住院病人是維生素缺乏的高危人群的高危人群n體內(nèi)維生素的儲(chǔ)備不足n疾病對(duì)維生素代謝的影響n(yōu)由于疾病、藥物、手術(shù)干預(yù)等造成需要量的增加n缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命.應(yīng)激明顯增加水溶性維生素應(yīng)激明顯增加水溶性維生素需要量需要量n術(shù)前準(zhǔn)備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張?jiān)黾泳S生素的需要量n高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量n細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖消耗機(jī)體大量維生素 n組織修復(fù)需要足夠量的維生素n大量補(bǔ)液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失. 預(yù)防性補(bǔ)

7、充多種水溶性維生素的重要作用降低特定疾病的危險(xiǎn)性維護(hù)機(jī)體器官代謝功能加速機(jī)體的康復(fù).應(yīng)激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量應(yīng)激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量維生素高代謝狀態(tài)下需要量24支水樂(lè)維他B1(mg)16.51612B2(mg)2027.214.4菸酸(mg)100280160B6(mg)163816葉酸(g)120038001600B12 (g)1541020生物素3006003120240維生素C2252705200400.腸源性感染腸源性感染 腸道在缺血、缺氧和長(zhǎng)期廢用時(shí)，腸粘膜受損，對(duì)細(xì)菌的防御能力減退，腸道內(nèi)細(xì)菌可透過(guò)腸粘膜進(jìn)入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門(mén)脈系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS

8、）。.腸源性感染腸源性感染 研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供日需營(yíng)養(yǎng)量的3060%，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的維護(hù)胃腸道粘膜屏障功能。.谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用n谷胺酰胺（高分解代謝時(shí)必須外源補(bǔ)充 ）n修復(fù)腸粘膜屏障 阻止細(xì)菌/內(nèi)毒素移位n增加細(xì)胞內(nèi)谷胱苷肽合成 抑制氧自由基n調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 調(diào)節(jié)炎性/抗炎性因子比例 誘導(dǎo)熱休克蛋白合成 增加中性粒細(xì)胞LTC4分泌n促進(jìn)尿氨和HCO3-的生成和回收 調(diào)節(jié)酸堿平衡.n抵御感染能力下降 感染率升高n 腸粘膜細(xì)胞的增值受阻 腸道屏障功能障礙 腸道菌群異位n 淋巴細(xì)胞缺乏能源物質(zhì) 體液免疫和細(xì)胞免疫受損n補(bǔ)充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷

9、胺酰胺的危害缺乏谷胺酰胺的危害.腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)PV輸注的趨勢(shì)輸注的趨勢(shì)n1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用了靜脈營(yíng)養(yǎng) (intravenous hyperalimentation)n營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量減少：營(yíng)養(yǎng)液滲透壓下降；全合一技術(shù)：滲透壓進(jìn)一步下降n方法： 外周靜脈輪換使用 小號(hào)針頭 腸內(nèi)提供部分營(yíng)養(yǎng)底物（PNEN） 短期使用.營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的改變的改變年代年代營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑20世紀(jì)70年代當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選中心靜脈營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)80年代當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它當(dāng)前應(yīng)用全

10、營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用.腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足n腸粘膜屏障功能障礙n膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石n膽汁淤積和肝功能損害n糖代謝紊亂： 低血糖，高血糖 肝功能損害，黃疸。.提倡應(yīng)用三腔袋提倡應(yīng)用三腔袋- 即開(kāi)、即混、即用即開(kāi)、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳.卡文卡文TM （三腔袋）（三腔袋）- 即開(kāi)、即混、即用即開(kāi)、即混、即用n標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營(yíng)養(yǎng)配方，可滿(mǎn)足80%患者的需要，目前為長(zhǎng)鏈脂肪乳。n無(wú)需配置，數(shù)秒即可混合n減少營(yíng)養(yǎng)液被污染的幾率n與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡n室溫下保存24個(gè)月n無(wú)需冷藏運(yùn)輸.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（en

11、teral nutrition, EN）是通過(guò)口服或管飼經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。n符合生理，保護(hù)腸粘膜屏障功能（機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障）。n刺激消化液分泌、胃腸道激素分泌、促膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥，符合生理。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要禁忌癥n嚴(yán)重的腹脹、腹瀉、腹痛n短腸綜合癥n消化道出血n嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎.臨床營(yíng)養(yǎng)中常見(jiàn)的問(wèn)題與錯(cuò)誤臨床營(yíng)養(yǎng)中常見(jiàn)的問(wèn)題與錯(cuò)誤n強(qiáng)調(diào)PN，忽視EN，術(shù)后EN開(kāi)始過(guò)遲n強(qiáng)調(diào)高熱卡支持，忽視病人應(yīng)激與代謝狀況n很少應(yīng)用“全合一”技術(shù)，不合理支持，利用率下降n單瓶輸注護(hù)理工作量增加，感染機(jī)會(huì)增加，并發(fā)癥增加n只重視糖與脂肪輸入，忽視維生素與“調(diào)理素”.臨床營(yíng)養(yǎng)中常見(jiàn)的問(wèn)題與錯(cuò)誤臨床營(yíng)養(yǎng)中常見(jiàn)的問(wèn)題與錯(cuò)誤n不合理選用脂肪乳和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)n行PN時(shí)不監(jiān)測(cè)、控制血糖，胰島素應(yīng)用不正確n將白蛋白、血漿、全血當(dāng)作“營(yíng)養(yǎng)劑”應(yīng)用n因人而不因病施行營(yíng)養(yǎng)支持治療n輸注導(dǎo)管與管道護(hù)理不當(dāng).典型