1、通用申請(qǐng)書歡迎來到 DYCD！以下表格將允許您或您的孩子申請(qǐng) DYCD 項(xiàng)目。每人每個(gè)地點(diǎn)只接受一份申請(qǐng)。遞交申請(qǐng)并不保證你有資格或注冊(cè)參加該項(xiàng)目。可能需要進(jìn)一步的文件和信息來確定項(xiàng)目的資格。如果被接受，項(xiàng)目將不會(huì)向申請(qǐng)者收取任何費(fèi)用。收集的下列申請(qǐng)?jiān)斍閮H用于參考和項(xiàng)目規(guī)劃：性別、種族、民族、語言、人口類型和健康保險(xiǎn)狀況。對(duì)這些問題的回答將不會(huì)影響您接受福利或服務(wù)方面的狀況，并且未經(jīng)申請(qǐng)人的允許，不會(huì)與 DYCD 以外的其他人分享。收入、家庭信息和教育/工作狀況只會(huì)影響所選項(xiàng)目的資格。 第一部分：申請(qǐng)人信息就本申請(qǐng)而言，申請(qǐng)人是指申請(qǐng)接受服務(wù)的人。請(qǐng)選擇一項(xiàng)： 我為自己完成這份申請(qǐng) 我是為我的

2、孩子填寫此申請(qǐng)的父母或監(jiān)護(hù)人 我是代表申請(qǐng)人填寫此申請(qǐng)的親戚/非親屬申請(qǐng)人的名字：申請(qǐng)人的姓氏：中間名的英文首字母：申請(qǐng)人的出生日期(月/日/年)：申請(qǐng)人的主要地址(號(hào)碼及街道)：申請(qǐng)人的公寓號(hào)碼：申請(qǐng)人的城市：郵編：申請(qǐng)人出生性別(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 女 男 X(不是男性或女性) 不確定 申請(qǐng)人的種族(請(qǐng)選擇所有適用項(xiàng))： 美洲印第安人和阿拉斯加原住民 亞洲人 黑人或非洲裔美國人 中東人/北非人 夏威夷原住民和其他太平洋島民 白人或高加索人 其他：_申請(qǐng)人的族裔(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 西班牙裔或拉美裔 非西班牙裔或拉美裔申請(qǐng)人的英語水平如何？(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 流利/很好 好 不好 完全不好申請(qǐng)人的主要

3、語言(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 英語 阿爾巴尼亞語 阿拉伯語 孟加拉語 中文* 法語 富拉尼語 德語 古吉拉特語 海地克里奧爾語 希伯來語 印地語 匈牙利語 意大利語 日語 韓語 克魯語、伊博語或約魯巴語 曼丁哥語 旁遮普語 波斯語 波蘭語 葡萄牙語 羅馬尼亞語 俄語 西班牙 塔加拉語 土耳其 烏爾都語 越南語 意第緒語 其他：_申請(qǐng)人使用的其他語言(請(qǐng)選擇所有適用的語言)： 英語 阿爾巴尼亞語 阿拉伯語 孟加拉語 中文* 法語 富拉尼語 德語 古吉拉特語 海地克里奧爾語 希伯來語 印地語 匈牙利語 意大利語 日語 韓語 克魯語、伊博語或約魯巴語 曼丁哥語 旁遮普語 波斯語 波蘭語 葡萄牙語 羅馬尼亞語

4、 俄語 西班牙 塔加拉族語 土耳其 烏爾都語 越南語 意第緒語 其他：_ 不適用(只有申請(qǐng)人會(huì)說的一種語言)：申請(qǐng)人是否希望收到/被聯(lián)絡(luò)有關(guān)登記以便投票的信息？*(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 是 否*如果符合下述情況，申請(qǐng)人有資格參加美國聯(lián)邦選舉：1) 您是美國公民；2) 符合所在州的居住要求；3) 你您年滿18歲。有些州允許17歲的孩子在初選中投票，和/或者如果他們?cè)诖筮x前年滿18歲，就可以注冊(cè)投票。檢查你所在州的選民登記年齡要求。 申請(qǐng)人是否符合下列任何一項(xiàng)情況：一個(gè)有殘疾的人？ 是 否 拒絕回答父母/法定監(jiān)護(hù)人 是 否罪犯/司法纏身者？ 是 否 寄養(yǎng)參與者？ 是 否離家出走的青年？ 是 否退伍軍人？

5、 是 否現(xiàn)役軍人？ 是 否如果申請(qǐng)人是殘疾人士，請(qǐng)選擇殘疾類別(請(qǐng)選擇所有適用類別)： 認(rèn)知障礙 聽覺相關(guān) 學(xué)習(xí)障礙 心理或精神疾患 身體/慢性健康狀況 身體/活動(dòng)受限 視覺相關(guān) 其他：_ 拒絕回答 第二部分：申請(qǐng)人(或家長/監(jiān)護(hù)人)的聯(lián)系信息以下是申請(qǐng)人的聯(lián)系信息 以下是家長/監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系信息 電話號(hào)碼 #1 家庭 手機(jī) 工作電話號(hào)碼 #2 家庭 手機(jī) 工作電子郵箱地址： 沒有電子郵箱地址首選聯(lián)系方式： 手機(jī) 家庭電話 電子郵箱 美國郵件第三部分：緊急聯(lián)系人信息緊急聯(lián)系人姓名：緊急聯(lián)系人主要電話號(hào)碼： 家庭 手機(jī) 工作緊急聯(lián)系人電子郵箱： 沒有電子郵箱地址緊急聯(lián)系人與申請(qǐng)人的關(guān)系： 緊急聯(lián)系

6、是申請(qǐng)人的家長/監(jiān)護(hù)人第四部分：申請(qǐng)人的教育/工作狀態(tài)申請(qǐng)人的學(xué)校類型(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 全日制學(xué)生* 兼職學(xué)生* 沒有上學(xué)*如果申請(qǐng)人是兼職學(xué)生或全日制學(xué)生：請(qǐng)選擇申請(qǐng)人當(dāng)前的年級(jí)(請(qǐng)選擇一項(xiàng))：*如果申請(qǐng)人不在學(xué)校就讀：請(qǐng)選擇申請(qǐng)人已完成的最高年級(jí)(請(qǐng)選擇一項(xiàng))：小學(xué)* 學(xué)前班* 幼兒園* 1年級(jí)* 2年級(jí)* 3年級(jí)* 4年級(jí)* 5年級(jí)中學(xué)* 6年級(jí)* 7年級(jí) * 8年級(jí) 高中* 9年級(jí) * 10年級(jí) * 11年級(jí) * 12年級(jí) * 獲得高中畢業(yè)證 * 獲得高中同等學(xué)歷社區(qū)學(xué)院* 一年級(jí)* 二年級(jí)* 三年級(jí)* 四年級(jí)+* 獲得準(zhǔn)學(xué)士學(xué)位 職業(yè)學(xué)校/專業(yè)學(xué)校* 部分職業(yè)學(xué)校或?qū)I(yè)學(xué)校的學(xué)分，但

7、沒有獲得證書或?qū)W位* 從職業(yè)學(xué)校或?qū)I(yè)學(xué)校獲得證書或?qū)W位 四年制學(xué)院/大學(xué)* 大一新生* 大學(xué)二年級(jí)生* 初級(jí)* 高級(jí)* 獲得學(xué)士學(xué)位 碩士學(xué)位： * 部分碩士學(xué)位學(xué)分，但沒有獲得學(xué)位 * 獲得碩士學(xué)位 專業(yè)學(xué)位* 部分專業(yè)學(xué)位學(xué)分(如MD、DDS、DVM、LLB、JD)，但未取得學(xué)位* 專業(yè)學(xué)位(如MD、DDS、DVM、LLB、JD)博士學(xué)位： * 部分博士學(xué)位學(xué)分，但沒有獲得學(xué)位* 獲得博士學(xué)位其他* 獲得外國學(xué)位* 沒有受過正規(guī)教育申請(qǐng)人目前的工作狀況(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 受雇全職 受雇兼職 退休 失業(yè)(短期、6個(gè)月或更少) 失業(yè)(長期,超過6個(gè)月) 失業(yè)(非勞動(dòng)力) 移民季節(jié)性農(nóng)場工人 不

8、適用(14歲以下的申請(qǐng)人)第五部分：家庭信息 對(duì)于所有下一組的問題，家庭的定義為：作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)單位生活在一起的任何個(gè)人或一群個(gè)人(家庭成員或非家庭成員)。收入是指居住在該家庭內(nèi)的所有家庭成員和18歲以上的非家庭成員的全年總收入。 申請(qǐng)人所居住的家庭以誰為首(請(qǐng)選擇一名)：單親 - 女性兩個(gè)成人 - 沒有子女單身人士 - 沒有子女單親 - 男性兩個(gè)父母的家庭多代家庭與子女無親屬關(guān)系的成年人其他：_申請(qǐng)人的房屋類型(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 自有 租賃 NYCHA 避難所 無家可歸 其他永久住房 其他：_申請(qǐng)人的家庭人數(shù)(請(qǐng)選擇一項(xiàng))：一人兩人三人四人五人六人七人八人九人十人十一人十二人十三人十四人十五人十

9、六人 十七人十八人十九人二十人以上過去12個(gè)月的家庭總收入(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： $0 $1 至 $12,060 $12,061 至 $16,240 $16,241 至 $20,420 拒絕回答 $20,421 至 $24,600 $24,601 至 $28,780 $28,781 至 $32,960 $32,961 至 $37,140 $37,141 至 $41,320 $41,321 至 $50,000 $50,001 至 $60,000 $60,001 至 $70,000 $70,001 至 $80,000 $80,001 至 $90,000 $90,001 至 $100,000 $100,0

10、00+申請(qǐng)人家庭收入來源：(請(qǐng)選擇所有適用項(xiàng))： 就業(yè)工資 平價(jià)醫(yī)療法案補(bǔ)貼 贍養(yǎng)費(fèi)或其他配偶的資助 子女撫養(yǎng)費(fèi) 育兒憑證 勞動(dòng)所得稅信用(EITC) 就業(yè)稅收優(yōu)惠 一般援助 住房選擇券 HUD-VASH LIEHEAP 養(yǎng)老金 永久資助住房 私營殘疾保險(xiǎn) 公共住房 安全網(wǎng)/家庭救濟(jì)源自社會(huì)保障的退休收入 社會(huì)安全殘障收入(SSDI) 附加保障收入(SSI) 補(bǔ)充營養(yǎng)援助項(xiàng)目(SNAP) 臨時(shí)援助貧困家庭(TANF) 失業(yè)保險(xiǎn) 退伍軍人管理局非服務(wù) 殘疾養(yǎng)老金 退伍軍人管理局服務(wù) 殘疾補(bǔ)償金 WIC 工傷補(bǔ)償 其他：_ 拒絕回答第六部分：申請(qǐng)人的健康保險(xiǎn)狀況 申請(qǐng)人是否有健康保險(xiǎn)？(請(qǐng)選擇一項(xiàng))： 是 否 拒絕回答如果是，申請(qǐng)人有什么類型的健康保險(xiǎn)？(請(qǐng)叉選所有適用項(xiàng)) 醫(yī)療補(bǔ)助 醫(yī)療保險(xiǎn) 國家兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目 軍事醫(yī)療保健 直接采購 以就業(yè)為基礎(chǔ) 國家兒童成人健康保險(xiǎn) 拒絕回答如果你沒有