1、 XXX 性別 女年齡 X歲 職業 務農婚否 已婚 民族 漢住址 XXXX 籍貫 四川武勝入院時間XXXX年X月X 記錄時間XXXX年X月X可靠程度 可靠 病史陳術者 患者 主述：陣發性心前區疼痛，不適1年，加重3天 現病史：1年前患者無明顯誘因，出現心前區疼痛，不適，脹痛，持續時間幾分鐘，可緩解，心前區痛，無放射，在我院診斷：“冠心病，經過治療后具體不詳，上述病癥緩解。以后患者在勞累時或者情緒沖動時，患者感心前區不適加重，治療后患者無心前區痛。3天前患者在休息時突然感心前區不適，脹痛，陣發性，無放射，持續時間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥具體不詳，上述病癥無緩解，于今日來我院，門診以

2、“冠心病入院。發病以來，患者胃納差，二便正常。既往史：一般情況 健康。 曾患疾病：傳染病史 無肝炎，結核病史。 呼吸系：無咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：無腹痛，腹瀉，嘔吐史。 循環系：無心前區痛1年。 泌尿系：無尿頻，尿痛，血尿史。 神經系：無癱瘓，抽搐，昏迷史。預防接種史 不詳 手術史 無 過敏史 無個人史：出生地 四川武勝。 生活習慣、嗜好：無吸煙史。職業：務農家族史：無遺傳病史。體 格 檢 查T： 36.3 R ：18次分P:89次分 Bp:11080mmHg發育正常，神志清楚 ，急性病容，自動體位，步態正常，皮膚粘膜無黃染，出血點，淺表淋巴結不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側瞳孔

3、等大等園D2.0cm,光反射存在，鞏膜無黃染，結膜不充血。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛。口唇不發紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區無隆起，心尖博動在第五肋間隙內0.5cm，心界不擴大，心率89次分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。腹平坦，未見靜脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁，腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區無叩痛。脊柱、四肢無畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經系統：神清語利，顱神經正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征。腦膜刺激征。輔助檢查：暫缺

4、。 主要診療方案 初步診斷1 改善心臟供血，對癥治療。 1 冠心病 醫生： 首次病程記錄 患者 XXXX 女 X歲 因陣發性心前區疼痛，不適1年，加重3天，病史特點如下 1. 老年女性 2. 起病緩，病程長。3.1年前患者無明顯誘因，出現心前區不適，脹痛，持續時間幾分鐘，可緩解，心前區痛，無放射，在我院診斷：“心肌缺血，經過治療后具體不詳，上述病癥緩解。以后患者在勞累時或者情緒沖動時， 3天前患者在休息時突然感心前區不適，脹痛，陣發性，無放射，持續時間幾分鐘，可緩解，無畏寒，發熱，出現咳嗽，咳痰，在家服藥具體不詳，上述病癥無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病入院。 T： 36.3 R ：18次

5、分 P:89次分 Bp:11080mmHg發育正常，神志清楚 ，急性病容，自動體位，步態正常，皮膚粘膜無黃染，出血點，淺表淋巴結不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側瞳孔等大等園D2.0cm,光反射存在，鞏膜無黃染，結膜不充血。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛。口唇不發紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區無隆起，心尖博動在第五肋間隙內0.5cm，心界不擴大，心率89次分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。腹平坦，未見靜脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁

6、，腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區無叩痛。脊柱、四肢無畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經系統：神清語利，顱神經正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征。腦膜刺激征。 根據上述 診斷 1冠心病 診療方案，1改善心臟供血，對癥。 醫生： 病程記錄XXXX年X月X 今日查房見患者一般情況尚可，仍感心前區疼痛，查體生命體征根本正常，給予改善心臟供血，等對癥治療。 醫生：XXX年X月X 患者現在無心前區不適，一般情況尚可，二便正常。查體 神志清楚 自動體位，雙肺未聞及干濕羅音，心率72次分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。冠心病，目前治療降血脂，降低心肌耗氧量。擴冠等治療，現在患者病情好轉，要求出院，出院后門診隨訪

7、。 醫生出院記錄患者 XXX 性別 女 年齡X歲，因陣發性心前區疼痛，不適1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X天入院診斷：冠心病出院診斷：冠心病1年前患者無明顯誘因，出現心前區疼痛，不適，脹痛，持續時間幾分鐘，可緩解，心前區痛，無放射，在我院診斷：“冠心病，經過治療后具體不詳，上述病癥緩解。以后患者在勞累時或者情緒沖動時，患者感心前區不適加重，治療后患者無心前區痛。3天前患者在休息時突然感心前區不適，脹痛，陣發性，無放射，持續時間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥具體不詳，上述病癥無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病入院。入院查體：T： 36.3 R ：18次分 P:89次分 Bp:11080mmHg胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區無隆起，心尖博動在第五肋間隙內0.5cm，心界不擴大，心率89次分，律