1、急性胰腺炎的診治現狀 一【關鍵詞】胰腺炎診斷治療 急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化 的急性化學性炎癥 ,是臨床上常見的急腹癥之一 ,常累及多個器官 ,其發 病機制與胰酶的激活、炎癥介質活化、胰腺血循環紊亂、細胞凋亡等 因素有關。感染尤其是全身感染是導致急性胰腺炎的主要死亡原因之 一 ,急性胰腺炎時腸道屏障功能障礙 ,感染往往在確診后幾小時內發生 , 重癥急性胰腺炎更容易出現 ,細菌主要是消化道細菌易位所致 1,宜選 用對腸道易位的細菌敏感、高效、且對胰腺有較好滲透性的廣譜抗生 素。1 診斷現狀 依據典型的臨床病癥、 明顯升高的血和 或尿淀粉酶測定等診斷急性水 腫性胰

2、腺炎并不難 ,但對局部重癥急性胰腺炎的早期診斷并非易事。早 期作出重癥急性胰腺炎的診斷 ,及早采取針對病因和發病機制的治療措 施,對病情的預后及降低死亡率至關重要。1.1 急性胰腺炎的鑒別診斷重癥急性胰腺炎除典型的病史外 ,腹部有壓 痛、反跳痛、腹肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失 ,可有腹部包塊 ,常伴 有血性腹水并伴腹水淀粉酶升高 ,并發一個或多個器官功能衰竭 ,但有 局部重癥急性胰腺炎血清淀粉酶不升或升高不明顯 ,X 線檢查是間接證 據,常規 B 超檢查受腸脹氣影響對胰腺的觀察有一定限制 2。對急性胰 腺炎水腫與壞死及其程度的判斷往往是采取不同治療措施的重要依據 , 因此對急性胰腺炎進行水腫

3、與壞死的鑒別、診斷分級、感染程度及病 因確實定具有積極的現實意義。1.2 急性胰腺炎的生化診斷急性胰腺炎時 ,出現急性時相反響蛋白 (APP), 包括C-反響蛋白(CRP和降鈣素原(PTC) PTC可在最初24h內區別急性 輕型胰腺炎和重癥急性胰腺炎 ,并與感染壞死性最為相關 ,具有高度的 敏感性和特異性，能有效鑒別急性胰腺炎的病因，而CRP可作為發病后 48-96h判斷病情的指標3。在急性胰腺炎診斷中 檢測C-反響蛋白(CRP) 降鈣素原(PTC和CT檢查應作為常規檢測檢查手段，同時可作為治療后 效果判斷依據。1.3急性胰腺炎的CT診斷增強CT檢查可提供客觀的胰腺腫大及滲出的 圖像,觀察其周

4、圍滲出、本身壞死情況和所形成的膿腫或囊腫的大小 , 這種診斷意義是基于以下病理解剖出現的。急性胰腺炎時,因水腫、炎癥浸潤而使胰腺的CT圖像出現密度異常4,同時引起腎前筋膜增厚改 變,文獻報道 45 例病人研究中 ,這種改變發生率 100%,局部病例出現密 度、大小正常但腎前筋膜增厚 5,隨著水腫、 炎癥的消退 ,上述異常的 CT 圖像同時發生改變。2 治療現狀 急性胰腺炎的治療依據不同的臨床類型采取不同的治療方案:對輕型急性胰腺炎 ,采取休息、適度禁食、對癥、維持水電解質和酸堿平衡、營 養支持等綜合治療措施 ,大多數預后良好 ,早期注意預防休克及重要器 官功能障礙和感染發生 ;而對重癥急性胰腺

5、炎目前提出按病理分期進行治療2.1 急性反響期此期在分型上屬于急性輕型 水腫型胰腺炎,有報道早期 手術治療的死亡率明顯高于非手術治療 6。采用抑制胰液分泌的藥物 有抗膽堿類型物、組安 H2-受體阻滯劑，使胰腺的分泌和胰酶生物活性 得到有效控制 ,這也是目前對重癥急性胰腺早期 -急性反響期的常規治 療手段。此時手術不外是沖洗引流 ,這種引流雖在一定程度上減少胰周 化學刺激 ,但手術本身作為二次打擊可以是急性胰腺炎的病因也可以是 急性胰腺炎加重的誘因 ,對胰腺的刺激引起胰液及胰酶的分泌 ,這對重 癥急性胰腺炎早期治療有多大作用尚有疑問。2.2 重癥急性胰腺炎早期該期尚未出現全身感染 ,在分型上仍屬

6、于急性 水腫型胰腺炎 ,重點是根底治療和臟器功能的支持和維護 ,而不是早期 手術治療7。該期并發MODS的發生與臨床處理方式有關8,如果不是 膽源性胰腺炎 ,仍先內科治療如適度禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰 腺分泌、靜脈營養等綜合治療措施 ,并密切觀察病情變化。2.3 激素及持續床旁血液凈化或換血治療基于對胰腺炎的認識 ,一貫認 為胰腺炎是胰酶自身消化所引起 , 但臨床上針對胰腺酶對胰腺自身消化 所采取的治療措施后仍使局部胰腺炎病情未得到有效控制。2.3.1 打斷炎癥介質泛濫引起的過度炎癥反響激素具有抑制炎癥反響及 降低包括胰腺在內的內臟器官對感染的敏感性的作用 ,但主要應用于膿 毒血癥和膿毒

7、癥休克 ,應以小劑量、 短療程為宜 9,而對爆發性胰腺炎患 者建議早使用大劑量糖皮質激素，可在一定程度上起到緩解SIRS勺作用10。2.3.2 床旁血液凈化或換血通過持續床旁血液凈化或換血及腹腔灌洗治 療將激活的單核巨噬細胞、血小板和內皮細胞等細胞因子及毒素濾出 , 減少炎癥介質的釋放和細胞過度激活產生的瀑布樣反響。2.3.3 降血脂治療胰腺局部循環的紊亂及血液流度學的改變是胰腺病變 加重的重要因素之一 11,高甘油三脂及高血粘在其它致病因子存在時 可使急性胰腺炎的病情加重 ,通過連續血液凈化治療能快速降低甘油三 脂和血粘 ,有利于改善胰腺血液循環 ,但要求在 6h 內快速進行。2.4腸內營養(EN有作者