1、休 克【護理常規】（一）觀察要點1、嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現。2、嚴密觀察患者意識狀態（意識狀態反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5、嚴密觀察每小時尿量，是否30 mlh；同時注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查

2、結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。（二）護理要點1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。4、需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰

3、竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。6、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。9、病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。10、做好患者及家屬的心理疏導。11、嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。【應急預案】1、患者發生休克，立即通知醫生。2、護士立即開

4、通靜脈通路，遵醫囑補液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入。4、病情觀察：嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環。5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護角膜。6、正確留取標本并及時送檢。7、安慰患者和家屬，做好心理護理。8、準確、及時記錄搶救經過。【工作流程】患者發生休克通知醫生選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫囑補液或合理使用抗生索氧氣吸入嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環注意保暖正確留取標本及時送檢安慰患者和家屬，做好心理護理準確、及時記錄搶救經過上消化道出血【護理常規】一、病情觀察1、觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。 2、在大出血時，每1530min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血

5、壓監護儀進行監測。3、觀察神志、末梢循環、尿量、嘔血及便血的色、質、量。4、有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現，及時報告醫師對癥處理并做好記錄。二、對癥護理（一）出血期護理1、 絕對臥床休息至出血停止。2、煩躁者給予鎮靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮靜劑。3、耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4、污染被服應隨時更換，以避免不良刺激。5、迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時應及時配血、備血，準備雙氣囊三腔管備用。6、注意保暖。（二）嘔血護理1、根據病情讓患者側臥位或半坐臥位，防止誤吸。2、行胃管沖洗時，應觀察有無新的出血。三、一

6、般護理1、口腔護理 出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時應隨時做好口腔護理保持口腔清潔、無味。2、便血護理 大便次數頻繁，每次便后應擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發生濕疹和褥瘡。3、飲食護理 出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟飲食；出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。4、使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規。5、使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時，應嚴格掌握滴速不宜過快，如出現腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時，應及時報告醫師處理。【應急預案】1、患者發生消化道大出血時，立即通知主管醫生準備搶救藥品及物品。2、平臥，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側。3、迅速

7、建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予止血藥物及維持有效循環血量。4、吸氧、保持呼吸道通暢。5、給予心電監護，密切觀察生命體征，嘔血、黑便的量與性質，正確記錄出入液量，并詳細記錄。6、及時清理血污，安慰患者，減輕患者的心理負擔。7、遵醫囑進行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等，必要時做好內鏡下止血或手術前準備。【工作流程】患者發生消化道大出血時守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側立即通知主管醫生準備搶救藥品及物品迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予止血藥物及維持有效循環血量安慰患者，減輕患者的心理負擔保持呼吸道暢，及時清理血污遵醫囑進行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等給予

8、氧氣吸入認真做好護理記錄，加強巡視呼吸衰竭【護理常規】一、對癥護理1、飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。2、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。3、合理用氧：對型呼吸衰竭病人應給予低濃度（2529。）流量（12L/min）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。7、建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理

9、要求。二、藥物護理1、遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。【應急預案】1、患者發生呼吸衰竭，立即通知床位醫師、責任護士及護士長。2、給予患者平臥半臥位。3、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。4、給予吸氧吸入，根據醫囑調節氧流量。5、遵醫囑建立靜脈通路,并根據病情調整輸液速度。6、安慰患者和家屬，做好心理護理。7、病情監測：生命體征、心電監護、氧飽和度、血氣分析、痰液色、質、量等。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發生呼吸衰竭時守護在患

10、者身邊，囑患者絕對臥床休息，平臥位或半臥位立即通知主管醫生準備搶救藥品及物品保持呼吸道暢：清理呼吸道分泌物安慰患者，減輕患者的心理負擔給予氧氣吸入病情觀察：意識、生命體征、血氧飽和度、血氣分析、痰液色、質量、用藥等建立靜脈通路認真做好護理記錄，加強巡視心力衰竭【護理常規】一、對癥護理1、體位立即取坐位或半臥位，讓患者兩腿下垂以減少靜脈回流。2、氧療以50%酒精濕化氧氣吸人，流量68L/min，如患者不能耐受，可降低酒精濃度或間斷給氧。危重患者可考慮面罩或氣管加壓給氧。3、保持呼吸道通暢觀察患者咳嗽情況，注意痰液的性質和量，協助患者排痰。4、心理護理專人守護，安慰患者，避免其過分緊張。5、減少回

11、心血量止血帶輪流結扎三個肢體，每5min換一個肢體，平均每個肢體結扎15min，放松5min，在上述措施無效而無低血壓及明顯貧血的情況下，可在3050min內靜脈放血250300mL或稍多。二、藥物護理1、嗎啡靜脈緩慢注射嗎啡510mg，必要時間隔15min重復1次，共23次。年老體弱者應減量或肌肉注射。注意有無呼吸抑制。2、快速利尿呋塞米2040mg靜脈注射，2min內推完，可于10min內起效，4h后可重復1次。準確記錄24h液體出人量。3、血管擴張劑監測血壓，根據血壓變化來調整劑量，使收縮壓維持在13.3kPa(100mmHg)左右。4、洋地黃類藥物該類藥物僅用于心房顫動伴有快速心室率，

12、并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，靜脈注射。注意觀察心電圖的變化。5、氨茶堿氨茶堿可解除支氣管痙攣、改善呼吸困難。三、病情觀察注意患者的呼吸頻率、節律和深淺度的變化以及意識、精神狀態、皮膚顏色、肺部啰音的變化，監測血氣分析結果及血流動力學指標。四、心理護理與患者交流，增強患者戰勝疾病的信心與勇氣。【應急預案】1、患者發生心力衰竭，立即通知醫師。2、給予半臥位或端坐臥位，雙腿下垂，必要時四肢輪扎。3、給予高流量、酒精濕化吸氧， 4、給予心電監護，密切觀察生命體征、尿量、血氧飽和度；痰的顏色、性質及量，肺部體征，心臟體征等變化，遵醫囑準確記錄尿量。5、遵醫囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥

13、物的不良反應。6、嚴格控制補液量及速度。7、安慰患者和家屬，做好心理護理。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發生心力衰竭立即通知醫師守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，半臥位或端坐位高流量氧氣吸入遵醫囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥物的不良反應嚴格控制補液量及速度遵醫囑準確記錄尿量安慰患者和家屬，做好心理護理準確、及時記錄搶救經過急性腎功能衰竭【護理常規】（一）觀察要點1、觀察患者尿量情況。2、觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3、觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。4、觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或

14、心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 （二）護理措施1、絕對臥床休息。2、監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。3、少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。4、給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。5、急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮膚及口腔護理。7、有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血

15、液透析。（三）健康教育1、向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。2、指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。3、督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。4、告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。5、告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。【應急預案】1、患者發生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，遵醫囑給予心電監護、氧氣吸入，監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體

16、重。2、遵醫囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質及酸堿平衡；腎前性ARF：補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常，改善腎血流；腎后性ARF：應積極消除病因，解除梗阻。3、密切觀察病情變化，發現異常及時通知醫生，積極配合搶救，必要時遵醫囑予以血液透析。4、安慰患者，減輕患者的心理負擔。5、急救藥品、物品做到“五定一及時”，完好率l00，以備使用。6、護理人員熟練掌握急救物品的操作規程，如心電監護儀、血液透析機的使用。【工作流程】患者發生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重遵醫囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質及酸堿平衡安慰患者，減輕患者的心

17、理負擔腎后性ARF：應積極消除病因，解除梗阻密切觀察病情變化，發現異常及時通知醫生，積極配合搶救，必要時遵醫囑予以血液透析遵醫囑給予心電監護、氧氣吸入腎前性ARF：補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常，改善腎血流認真做好護理記錄，加強巡視腦 疝【基礎護理常規】（一）觀察要點1、密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1 h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；

18、意識變化是腦疝出現之前的重要表現。3、瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4、生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。（二）護理要點1、急救護理（1）立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。（2）協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。（3）消除引起顱內壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎

19、等加重缺氧；保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實；高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。（4）昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。（5）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。（6）嚴格記錄出入液

20、量，注意電解質平衡的情況。2、術后護理 （1）與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。（2）體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高15030，每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。（3）準確執行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。（4）呼吸道管理保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異物。昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸。鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣

21、管引起肺部感染。常規氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染。氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。（5）引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀

22、察到顱內壓的變化情況。（7）高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫3035）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。（8）飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。（9）做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。（三）指導要點1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3、告知

23、患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進行飲食指導。6、指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。【應急預案】1、發現患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側。2、立即通知主管醫生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予脫水劑；患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5、嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫生，必要時做好腦室引流準備。6、患者出現呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等。7、頭部放置冰袋或冰帽。8

24、、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】發現患者有腦疝先兆癥狀立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側立即通知主管醫生，并配合搶救患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床氧氣吸入、并保持呼吸道通嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫生，必要時做好腦室引流準備患者出現呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等認真做好護理記錄，加強巡視及交班迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予脫水劑頭部放置冰袋或冰帽呼吸機護理【基礎護理常規】（一）觀察要點1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；2、評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力

25、量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3、觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫生處理。4、每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。（二）護理要點1、保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態。預設潮氣量（VT）68ml/kg，頻率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧濃度（FiO2）：40%60%。2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。3、保持氣道通暢，及時

26、吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。4、呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫生同意護士不可任意調節呼吸機參數。5、保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在3234。6、保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。7、呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網。8、呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道

27、扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10、有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。11、胸部物理治療每4小時一次。12、遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。13、呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。14、心理護理（1）呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機心理依賴問題。（2）重視患者的心理問題，理解與

28、疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。（三）指導要點1、患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3、吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。【應急預案】1、患者使用呼吸機過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘或發生故障等緊急情況時，醫護人員應立即使用簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸，以保護患者使用呼吸機的安全。2、部分呼吸機本身帶有蓄電池，在平時應定期充電，使蓄

29、電池始終處于飽和狀態，以保證在出現突發情況時能正常運行。護理人員應定期觀察呼吸機蓄電池充電情況及呼吸機能否正常工作。3、呼吸機不能正常工作時，護士應立即分離呼吸機與氣管導管連接口，迅速將簡易呼吸器接氧氣與患者人工氣道相連，同時通知值班醫生，簡易呼吸器輔助呼吸，嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度、面色、意識等情況。4、簡易呼吸器的使用方法，一只手規律性地擠壓球體，將氣體送入肺中，提供足夠的吸氣/呼氣時間（成人：10-12次/min，小兒：12-20次/min）。有氧源時，將氧流量調至8-10L/min,擠壓球囊1/2，潮氣量為6-8ml/Kg(潮氣量：400-600ml)；無氧源時，應去除氧氣儲

30、氣袋，擠壓球囊2/3，潮氣量為10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml)。5、將呼吸機與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機參數，如是停電，立即通知相關部門(物管)聯系，迅速采取各種措施，盡快恢復通電，來電后，重新將呼吸機與患者呼吸道連接；如為呼吸機故障，應立即予以更換，更換后的呼吸機應遵醫囑重新設定呼吸機參數，檢測正常后，重新與患者氣管導管相連接，記錄故障呼吸機的編號和故障項目以方便維修。6、停電期間，本病區醫生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。7、護理人員應遵醫囑給予患者藥物治療。8、在更換呼吸機正常送氣30 min后，復查動脈血氣，根據患者情況重新調整呼吸機參數。

31、9、實時做好記錄【工作流程】詢問停電原因及持續時間并通知維修呼吸機工作故障查找故障原因，并盡力排除停電氧氣壓力下降或停止供應停止呼吸機使用，接簡易呼吸器輔助呼吸詢問壓力下降原因或停氧時間，并通知維修呼吸機設備故障立即停用，接簡易呼吸器接備用呼吸機，維持正常運轉查看機器電池電量維持呼吸機正常運轉故障呼吸機掛“儀器故障”牌并報告護士長大于30分鐘，準備氧氣筒及備用呼吸機氧氣壓力不能恢復氧氣壓力上升，供氧正常立即啟用氧氣筒及備用呼吸機檢查呼吸機運轉是否正常電力恢復后檢查使用儀器，確保運轉正常及時通知設備科維修保證呼吸機正常運轉登記維修過程及結果癲癇持續狀態【基礎護理常規】（一）觀察要點1、密切觀察患

32、者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2、監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。3、監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。（二）護理要點1、了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。2、急性發作期護理（1）保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。（2）給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧

33、，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（3）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。（4）控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。（5）嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。（6）藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。(7)降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。3、一般護理（間歇期護理）（1）減少刺激：置患者于

34、單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。（2）活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。（3）飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（5）服藥要求：按時服藥，不能間斷。（6）口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。（7）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。（8）預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。（三

35、）健康教育1、發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2、做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。3、囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。4、告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。5、指導病人適當的參加體力和腦力活動。【應急預案】1、使發作的患者去枕側臥，解開身上束縛的衣物，如領帶等，勿強行約束病人抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。2、保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有

36、假牙，應及時取出，對于持續昏迷者，應給予口咽管通氣，必要時行氣管切開術 ,勤吸痰，如發現換氣不足，及時給予人工通氣。3、迅速建立靜脈通道：遵醫囑靜脈注射安定1020mg，速度不超過 2 mg/min。復發者可在半小時后重復使用。4、有腦水腫時遵醫囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應處理。6、 積極處理并發癥：高熱時可行物理降溫，并及時糾正酸堿平衡和電解質紊亂。7、密切監測生命體征及病情變化，若有異常及時報告處理。8、加強安全處理及基礎護理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實時做好搶救護理記

37、錄，重點交接班。【工作流程】發現患者有抽搐持續癥狀立即置患者去枕側臥，頭偏向一側，松開衣領立即通知主管醫生，并配合搶救氧氣吸入，保持病室環境安靜保持呼吸道通暢迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予鎮定劑，必要時給予脫水劑嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時通知醫生處理認真做好護理記錄，加強巡視及交班口咽管通氣，必要時行氣管切開做好安全防護腦出血【基礎護理常規】1、休息(1)絕對臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環境安靜，避免各種刺激。(2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護，專人守護。2、飲食護理(1)給予低鹽低脂飲食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、動物內臟等

38、。(2)發病72h后仍意識不清不能進食的患者，給予鼻飼，保證營養。3、病情觀察(1)嚴密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。(2)觀察患者有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、呼吸不規則等。(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現腎功能損害。4、預防并發癥(1)預防壓瘡建立翻身卡，定時翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑；加強患者營養，增強皮膚抵抗力。(2)預防口腔感染協助清醒的患者每日晨起、飯后、睡前漱口；對昏迷者行口腔護理，每日2次。(3)預防肺部感染定時翻身拍背，促進痰液排出；意

39、識不清者給予吸痰。(4)預防泌尿系統感染保持會陰部清潔;對持續導尿的患者定時夾管排放，多飲水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理護理進行心理疏導，讓患者恢復康復的信心。6、康復護理(1)對癱瘓肢體在發病72h后即可進行被動活動，如按摩肢體，被動活動關節。患肢放置時注意保持其功能位置，預防關節畸形和足下垂。(2)恢復期的患者需行患肢的主動運動，反復訓練。(3)對失語的患者需進行語言練習，由簡單到復雜，要有耐心、信心和恒心。7、健康指導向患者講解相關的健康知識。【應急預案】1、病情評估：患者突發性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語。2、絕對臥床休息,床頭抬

40、高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發病的急性期內盡量不要搬動患者。3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側，吸氧，吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時輸入，掌握好液體滴速。5、控制血壓：遵醫囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入。6、降低顱內壓：遵醫囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止凍傷。8、控制腦部繼續出血：遵醫囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9

41、、嚴密監測生命體征、瞳孔、意識情況，發現異常及時報告、處理。10、完善各項檢查：心電圖、三大常規檢查。11、術前準備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12、非手術患者做好基礎護理、皮膚護理。13、實時做好搶救護理記錄。【工作流程】一般治療控制血壓降低顱內壓控制腦水腫應用止血藥并發癥防治加強專科護理嚴格記錄出入量連續監護絕對臥床休息,床頭抬高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發病的急性期內盡量不要搬動患者。保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開遵醫囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入遵醫囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止凍傷嚴密監測生命體征、瞳孔、意識情況