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1、兒童自我照料能力檢核表（計分紙）學(xué)校： 學(xué)生姓名：出生年月日： 性別： 填表時間： 填表人： 領(lǐng)域內(nèi)容題號得分總分內(nèi)容題號得分總分飲食咀嚼（5分）YJ1進(jìn)食（6分）YS1YJ2YS2YJ3YS3YJ4YS4YJ5YS5喝水（8分）YH1YS6YH2用餐習(xí)慣（7分）YX1YH3YX2YH4YX3YH5YX4YH6YX5YH7YX6YH8YX7如廁小便（8分）RX1大便（7分）RD1RX2RD2RX3RD3RX4RD4RX5RD5RX6RD6RX7RD7RX8如廁衛(wèi)生（2分）RW1認(rèn)識如廁標(biāo)志（1分）RB1RW2著裝穿上衣（9分）CS1脫褲子TK1CS2TK2CS3TK3CS4穿襪子（3分）CW1

2、CS5CW2CS6CW3CS7脫襪子（2分）TW1CS8TW2CS9著裝脫上衣（5分）TS1穿鞋（4分）CX1TS2CX2TS3CX3TS4CX4TS5脫鞋（3分）TX1穿褲子（7分）CK1TX2CK2TX3CK3著裝常識（5分）ZC1CK4ZC2CK5ZC3CK6ZC4CK7ZC5個人衛(wèi)生洗手（3分）XS1洗澡（5分）XZ1XS2XZ2XS3XZ3洗臉（4分）XL1XZ4XL2XZ5XL3XL4刷牙（6分）SY1洗頭（4分）XT1SY2XT2SY3XT3SY4XT4SY5SY6梳頭（4分）ST1擦鼻涕（3分）CB1ST2CB2ST3CB3ST4總分四、兒童自我照料能力評估結(jié)果分析表評估表評估領(lǐng)域評估內(nèi)容題量滿分實際得分%兒童自我照料能力檢核表1、飲食A咀嚼55B喝水88C進(jìn)食66D用餐習(xí)慣77小計26262、如廁A小便88B大便77C如廁衛(wèi)生22D認(rèn)識如廁標(biāo)志11小計18183、著裝A穿上衣99B脫上衣55C穿褲子77D脫褲子33E穿襪子33F脫襪子22G穿鞋子44H脫鞋子33I著裝常識55小計41414、個人衛(wèi)生A洗手33B洗臉44C刷牙66D擦鼻涕33E洗澡55F洗頭44G梳頭4（女）4（女）2（男）2（男）小計29（

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