1、 疾病名:SARS的胃腸道感染英文名:alimentary infection caused by SARS縮寫:分類:消化科概述:嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS國內又稱為“傳染性非典型性肺炎(infectious atypical pneumonia”是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV感染所致的急性呼吸道傳染病,由于傳染性強,進展迅速,具有較高的病死率,曾經在世界范圍內對人類健康構成嚴重威脅。據WHO 2003年9月26日終統計,2002年11月16日中國廣東省佛山市發現第1例原因不明的嚴重呼吸道傳染病,截止到2003年7

2、月31日,全球共確診SARS患者8098人,死亡774人。與一般病原體(細菌、病毒、支原體、衣原體所導致的肺炎不同,該病起病急、病變發展迅速,容易出現急性呼吸衰竭,進而導致多器官功能衰竭,具有較高的死亡率,并且傳染性極強。由于病人主要表現為高熱、干咳、全身酸痛、呼吸困難等癥狀。各種抗生素治療無效,目前仍然無特效的治療方法。SARS雖然以發熱和呼吸道癥狀為主要特征,但是無論在中國內地、港臺地區還是新加坡、加拿大等國家,均有相當一部分患者出現明顯的腹瀉癥狀。目前的相關研究不多,但是已有明顯的證據表明,SARS-CoV可以引起腸道感染,可能是病情惡化的一個獨立因素。重視SARS腸道感染的防治,無疑有

3、利于提高SARS的診治水平。流行病學:現有資料表明,SARS患者是最主要的傳染源。極少數患者在剛出現癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強,在發病的第2周最具傳播力。通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強,特別是持C D D C D D C D D C DD 續高熱、頻繁咳嗽、出現ARDS時傳染性較強。退熱后傳染性迅速下降,尚未發現潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據。盡管目前對于SARS的流行病學特征尚未完全清楚,但可以確定其傳播途徑以近距離飛沫傳播為主,同時可以通過手接觸呼吸道分泌物經口、鼻、眼傳播。近距離呼吸道飛沫傳播,即通過與患者近距離接觸,吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫

4、,是SARS經空氣傳播的主要方式,是SARS 傳播最重要的途徑。目前尚不能排除經腸道傳播的可能性,尚無經過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學證據。 一般認為人群對SARS普遍易感,兒童感染率較低。2003年4月15日,香港有關機構報道了陶大花園居民區暴發的32l例SARS病例,有腹瀉表現者占66%;據報道,SARS患者腹瀉的發病率在各地區各國有明顯的差異,北京24.5%73.9%,廣州7.8%24.2%,香港38.4%53%,臺灣50%,加拿大多倫多地區24%。這種差異可能是各地對診斷標準不同造成,是否與病毒的變異有關尚不明確。現有的統計還不能說明各年齡組SARS合并腹瀉發生率的統計差別。國

5、內數據顯示高齡死亡組似有較高的腹瀉發生率。病因:SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬,為有包膜病毒,直徑多為60120 nm,包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起。長約20nm或更長,基底窄,形似王冠,與經典冠狀病毒相似。病毒的形態發生過程較長而復雜,成熟病毒呈圓球形、橢圓形,成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態上都有很大差異,可以出現很多古怪的形態,如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等,很容易與細胞器混淆。在大小上,病毒顆粒從開始的400nm減小到成熟后期的60120nm。在患者尸體解剖標本切片中也可見到形態多樣的病毒顆粒。 根據WHO多中心SARS協作組的研究顯示,室溫下SARS-CoV在尿

6、、糞C D D C D D C D D C DD 便里至少能存活12天,在腹瀉患者的糞便里(其pH值高于正常大便能存活到4天以上,在塑料的表面可以存活24h。細胞培養上清中的病毒置于4和80 21天后,病毒滴度只有輕微下降,細胞培養上清中的病毒在室溫放置2天后滴度只下降了1個數量級,在加熱到56后,病毒滴度每15分鐘下降大約1萬個單位。日常用的消毒劑如750ml/L的酒精5min就能使病毒失去感染活力,含氯的消毒劑5min可以滅活該病毒。發病機制:已經觀察到腸道上皮細胞可被SARS-CoV侵染。有人認為SARS 病人腹瀉的主要原因是早期以發熱為主的病毒血癥及繼之肺部炎性滲出、實變造成換氣障礙的

7、低氧血癥,使胃腸道發生非特異性損害。鑒于目前的免疫發病機制學說,尚不能排除病毒通過直接或間接的免疫機制引發對胃腸道的損傷。明確的發病機制有待進一步研究。胃、腸道、胃壁各層結構完整,胃、小腸和結腸各段黏膜下淋巴組織減少,淋巴細胞稀疏,間質水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。內鏡下結腸黏膜及回腸末段未見異常,尸檢標本在顯微鏡下亦見正常的組織結構,無微絨毛萎縮、炎癥、細菌感染、病毒包涵體或者肉芽腫。此外,除部分自溶變化外,大體眼觀及光鏡沒有異常。結腸黏膜及回腸末段在電鏡觀察到的病毒顆粒(6090nm與SARS-CoV吻合,病毒局限于上皮細胞。細胞內病毒顆粒可能包含在擴張的內質網中。微絨毛的表面可見

8、病毒顆粒聚集。可能提示病毒自腸細胞表面離開。仍然沒有證據顯示絨毛萎縮。臨床表現:報道了40例危重SARS患者中的8例出現腹瀉。8人均為老年患者,入院時均有發熱,初期發熱超過39,這8例患者在發病的第23天均出現不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉,腹瀉每天10次以內,持續38天。大便多呈黃色稀水樣。不伴腹痛。 北京地區收治的305例SARS病例中伴有消化道癥狀及急性消化道出血的C D D C D D C D D C DD 42例患者為研究對象。統計表明42例SARS患者中伴有腹痛者17例,腹瀉者29例,同時伴腹痛及腹瀉者7例,發生消化道出血者4例。所有腹痛或腹瀉患者的癥狀均較輕微,持續時間一般

9、為12天。在2004年的一個回顧性分析中,香港瑪麗女王醫院的Cheng等報道48.6%的SARS患者(69/142在初期癥狀出現后(7.6±2.6天出現腹瀉,在(8.8±2.4天達到高峰。腹瀉次數324次/d,平均5次/d。但是經過統計后認為,腹瀉與病死率是無關的。香港中文大學威爾士親王醫院Leung等統計了入院的138例SARS患者,水樣腹瀉是最常見的腸道癥狀,28例患者的水樣腹瀉多出現于第1周,3周病程中53例患者出現腹瀉癥狀,8例患者有發熱伴腹瀉而沒有呼吸道癥狀。大便一般不含血及黏液,多數腹痛輕微。在病程第1周腹瀉更為頻繁,持續平均時間(3.7±2.7天。大

10、多數的癥狀是自限的。并發癥:伴腹瀉的SARS患者的全身及呼吸道癥狀并無特殊,可能由于患者的及時收治,腹瀉導致的并發癥尚不多見。實驗室檢查:1.大便常規多為黃色稀水樣,鏡檢有少許白細胞(16個/HP,伴發消化道出血可見較多紅細胞。部分患者谷丙轉氨酶(ALT輕度升高。糞便中RT-PCR可以檢出病毒。2.血常規 病程初期到中期白細胞計數通常正常或下降,淋巴細胞則常見減少,部分病例血小板亦減少。T細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T細胞均顯著減少。疾病后期多能恢復正常。其他輔助檢查:SARS影像學檢查絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常,多呈斑片狀或網狀改變。起病初期常呈單灶病變,短期內病灶

11、迅速增多,常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進展迅速,呈大片狀陰影。雙C D D C D D C D D C DD 肺周邊區域累及較為常見,而胸腔積液、空洞形成以及肺門淋巴結增大等表現則較少見。對于胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者,12天內要復查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢;陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致。診斷:在確診SARS診斷的基礎上,患者出現不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉,腹瀉每天10次以內,持續38天。大便多呈黃色稀水樣。不伴腹痛。即可確診SARS的胃腸道感染。鑒別診斷:除與常見的感染性腹瀉細菌性痢疾、霍亂、大腸埃希桿菌0157等鑒別外,還應與可伴發呼吸道癥狀的病毒性胃腸炎進行鑒別。還應警惕病程中出現的腸道雙重菌感染。治療:治療中重點應針對SARS主要的癥狀給予利巴韋林抗病毒治療,阿奇霉素或左氧氟沙星預防感染治療,必要時給予無創機械通氣。腹瀉的治療主要是對癥治療,注意營養支持提高免疫力和維持電解質平衡,避免濫用抗生素。腹瀉的及時控制好轉對病情的整體恢復是重要的環節。在SARS病例的中晚期,特別是接受超常規劑量激素治療者,消化道出血者亦屢見報道。針