1、16:37:1730/1 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 (Acute Pancreatitis)16:37:1730/2二、病因和發病機理二、病因和發病機理一、概念：胰酶激活一、概念：胰酶激活自身消化（化學性炎癥）自身消化（化學性炎癥） 輕癥（輕癥（mild acute pancreatitis,MAP） 重癥（重癥（sever acute pancreatitis,SAP）、膽道疾病膽道疾病：最常見的病因（膽源性：最常見的病因（膽源性AP）機理：機理：1、梗阻：壺腹部狹窄、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣括約肌痙攣 （膽石、蛔蟲、膽道感染）（膽石、蛔蟲、膽道感染） 2、Oddi括約肌功能

2、不全：松弛括約肌功能不全：松弛 （膽石移行、壺腹部或膽道炎癥）（膽石移行、壺腹部或膽道炎癥） 3、膽道炎癥、膽道炎癥細菌毒素、游離膽酸、非結合細菌毒素、游離膽酸、非結合 膽紅素等激活胰酶膽紅素等激活胰酶AP16:37:1730/3、酗酒、暴飲暴食、酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞：胰管結石、蛔蟲、胰管狹窄、胰管阻塞：胰管結石、蛔蟲、胰管狹窄、 腫瘤腫瘤機理：機理：1、胰外分泌增加、胰外分泌增加 2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖 、手術與創傷、手術與創傷 直接、間接損傷胰腺（直接、間接損傷胰腺（ 影響

3、血液循環）影響血液循環） ERCP16:37:1830/41、高鈣血癥、高鈣血癥胰管鈣化胰管鈣化胰液分泌胰液分泌、胰蛋白、胰蛋白 酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitD過多過多2、家族性高脂血癥、家族性高脂血癥胰液內脂質沉著胰液內脂質沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥、內分泌與代謝障礙、內分泌與代謝障礙、感染：急性傳染病、感染：急性傳染病、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激 素等素等、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等 8-25%原因不明。原因不明。16:37:18

4、30/5、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：胰液胰液 十二指腸十二指腸腸肽酶腸肽酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰蛋白酶 各種胰消化酶激活：各種胰消化酶激活： 、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。 激活方式：激活方式：16:37:1830/6、磷脂酶、磷脂酶A產生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷產生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂脂胰腺組織壞死；胰腺組織壞死；、 激肽酶原激肽酶原

5、激肽釋放酶激肽釋放酶 緩激肽、胰激肽緩激肽、胰激肽血管擴張、通血管擴張、通 透性增加透性增加水腫、休克；水腫、休克；、彈性蛋白酶、彈性蛋白酶血管彈性纖維水解血管彈性纖維水解出血、出血、 血栓形成；血栓形成；、脂肪酶、脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化。胰腺和周圍脂肪壞死、液化。16:37:1830/7生理性防御屏障：生理性防御屏障： 正常情況下胰腺血液循環充沛：正常情況下胰腺血液循環充沛： 胰酶以酶原形式存在；胰酶以酶原形式存在； 胰管內含有胰蛋白酶抑制物胰管內含有胰蛋白酶抑制物滅活少滅活少 量的有生物活性或提前激活的酶。量的有生物活性或提前激活的酶。自身消化理論（序貫作用）：自身消化理論（序貫作

6、用）： 1、病因、病因酶原激活酶原激活胰腺自身消化的連鎖反應胰腺自身消化的連鎖反應 2、胰腺導管內通透性增加、胰腺導管內通透性增加活性胰酶滲入胰腺活性胰酶滲入胰腺 組織組織 加重胰腺炎癥加重胰腺炎癥16:37:1830/8三、病理三、病理水腫型（間質型）：間質水腫、充血、炎性細胞水腫型（間質型）：間質水腫、充血、炎性細胞 浸潤，散在點狀脂肪壞死浸潤，散在點狀脂肪壞死壞死型：胰腺組織壞死型：胰腺組織壞死、出血壞死、出血 胰液外溢、血管損害胰液外溢、血管損害 化學性腹水、胸水化學性腹水、胸水 和心包積液、和心包積液、ARDS、肺水腫、肺出血、肺水腫、肺出血、 腎衰、腎衰、DIC四、臨床表現四、臨床

7、表現 取決于病因、病理類型和診治是否及時取決于病因、病理類型和診治是否及時16:37:1830/91、腹痛：、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發病、突然、酗酒或暴飲暴食后發病 部位：上腹中部或偏右、偏左部位：上腹中部或偏右、偏左 性質：劇烈、持續性，性質：劇烈、持續性，向腰背部帶狀放射，彎向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位腰抱膝體位 水腫型：水腫型：3-5天后緩解天后緩解 壞死型：發展迅速、長、腹膜炎、全腹痛壞死型：發展迅速、長、腹膜炎、全腹痛機理：機理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經末梢、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經末梢 2、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎 3、累及腸道、累及腸道腸充氣、麻痹性腸

8、梗阻腸充氣、麻痹性腸梗阻 4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥16:37:1830/102、惡心、嘔吐、腹脹、惡心、嘔吐、腹脹原因：原因： 腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎 酒精性：嘔吐常于腹痛時出現酒精性：嘔吐常于腹痛時出現 膽源性：腹痛發生之后膽源性：腹痛發生之后3、發熱：中等度、發熱：中等度 3-5天天 機理：胰腺炎癥或壞死產物進入血循環，作用機理：胰腺炎癥或壞死產物進入血循環，作用 于中樞神經系統體溫調節中樞于中樞神經系統體溫調節中樞 發熱持續不退或逐漸升高：發熱持續不退或逐漸升高： 、壞死型；、壞死型； 、繼發感染：胰腺膿腫、

9、膽道感染、繼發感染：胰腺膿腫、膽道感染16:37:1830/114、低血壓及休克：僅見于、低血壓及休克：僅見于SAP機理：、有效血容量不足：血液和血漿大量機理：、有效血容量不足：血液和血漿大量 滲出、嘔吐滲出、嘔吐 、緩激肽類、緩激肽類：胰舒血管素原被激活：胰舒血管素原被激活 、并發感染和胃腸道出血、并發感染和胃腸道出血 、釋放心肌抑制因子、釋放心肌抑制因子5、水電解質及酸堿平衡紊亂、水電解質及酸堿平衡紊亂 脫水脫水 代謝性酸、堿中毒代謝性酸、堿中毒 低鉀低鉀 低鎂低鎂 低鈣低鈣6、其他：急性呼衰、其他：急性呼衰 ARDS 急性腎衰急性腎衰 心力衰竭心力衰竭 心力失常心力失常 胰性腦病胰性腦病

10、 16:37:1830/12、體征：、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符上腹部壓痛，常與主訴程度不相符 SAP： 急性腹膜炎體征急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱腸鳴音消失或減弱 腹水征：血性、淀粉酶增高腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、征、Cullen征：胰酶壞死組織征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下及出血滲入腹壁下 上腹包塊：上腹包塊：2-4W 黃膽：結石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、黃膽：結石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、 假性囊腫、肝細胞損害假性囊腫、肝細胞損害 手足搐搦手足搐搦16:37:1830/13、病程：、病程：MAP：輕、輕、1W左右癥狀消失，可反復發作。左

11、右癥狀消失，可反復發作。SAP：重，暴發性經過，猝死。如搶救有效重，暴發性經過，猝死。如搶救有效 2-3W恢復，多伴有并發癥恢復，多伴有并發癥五、并發癥五、并發癥、局部并發癥、局部并發癥 1、胰腺膿腫：病后、胰腺膿腫：病后2-3W繼發感染。高熱不退、繼發感染。高熱不退、 腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。 2、假性囊腫：病后、假性囊腫：病后3-4W，胰液和液化的壞死組胰液和液化的壞死組 織在胰腺內或其周圍包裹。破裂織在胰腺內或其周圍包裹。破裂胰源性腹水胰源性腹水16:37:1830/14、全身并發癥、全身并發癥 MOF 1、急性呼衰、急性呼衰2、急性腎衰、急性腎衰3、

12、心力衰竭、心率失常、心力衰竭、心率失常 4、消化道出血、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病、高血糖、糖尿病16:37:1830/1516:37:1830/16六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查1、白細胞計數：、白細胞計數：WBC增高、增高、N核左移核左移2、淀粉酶測定、淀粉酶測定血淀粉酶：血淀粉酶：6-12h 24h 48h 持續持續3-5 d 確診：超過正常值確診：超過正常值3倍倍 疑診：超過正常值疑診：超過正常值2倍倍 注：、注：、PU穿孔、膽石癥、

13、膽囊炎、腸梗阻穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻 不超過正常值不超過正常值2倍倍 、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重 尿淀粉酶：尿淀粉酶：12-24h，持續持續1-2W（受尿量的影響）受尿量的影響）16:37:1830/17 3、血清脂肪酶測定、血清脂肪酶測定 24-72h，持續持續7-10天天 正常值：正常值：1.5U。 1.5U。 注：對就診較晚者有診斷價值，特異性較高。注：對就診較晚者有診斷價值，特異性較高。 4、C反應蛋白（反應蛋白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標志物，有助于評組織損傷和炎癥的非特異性標志物，有助于評 估與監測估與監測AP的嚴重性。的嚴重性

14、。16:37:1830/185、生化檢查生化檢查1）高血糖癥：）高血糖癥： 暫時性：胰島素暫時性：胰島素、胰升血糖素胰升血糖素 。 持續性：持續性：10mmol/L，胰腺壞死胰腺壞死 ，預后差。，預后差。2）低鈣血癥：與病情嚴重程度成正比。）低鈣血癥：與病情嚴重程度成正比。 壞死型：壞死型：2mmol/L. 1.5mmol/L預后不良預后不良3）高膽紅素血癥：）高膽紅素血癥：4-7天恢復。天恢復。4）AST、LDH增高增高5）高甘油三酯血癥：病因或結果。）高甘油三酯血癥：病因或結果。16:37:1830/19 6、X線腹部平片線腹部平片 1）、鑒別診斷：急腹癥。）、鑒別診斷：急腹癥。 2）、）

15、、AP間接征象：間接征象：“哨兵袢哨兵袢”、“結腸切割結腸切割癥癥” 3）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻7、腹部、腹部B超與超與CT顯像顯像 B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。膽道情況。 CT：了解了解AP的嚴重程度，對水腫型和壞死型的嚴重程度，對水腫型和壞死型 的鑒別有較大的價值。的鑒別有較大的價值。16:37:1930/20七、診斷和鑒別診斷七、診斷和鑒別診斷（一）診斷：（一）診斷： 病史病史 體征體征 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 SAP：MAP標準標準+局部并發癥或局部并發癥或/和器官衰竭和器官衰竭 以下表現應按以下表現應按S

16、AP處理：處理： 1、臨床表現：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點、臨床表現：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點 狀等休克癥狀狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、體征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或征或Cullen征征 3、實驗室檢查：血鈣顯著降低、實驗室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無無DM史）、血尿淀粉酶突然下降史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水16:37:1930/21 、鑒別診斷、鑒別診斷 1、消化性潰瘍急性穿孔、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性膽囊炎、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻 X線：液氣平面線：液氣平

17、面 4、心肌梗死、心肌梗死16:37:1930/22八、治療八、治療、內科治療：綜合性措施、內科治療：綜合性措施1、監護：生命體征、尿量，每日至少、監護：生命體征、尿量，每日至少2次腹檢次腹檢 監測監測WBC、血尿淀粉酶、電解質、血尿淀粉酶、電解質、 血氣分析。血氣分析。 2、抗休克及糾正水電解質平衡失調、抗休克及糾正水電解質平衡失調3、營養支持：、營養支持： 全胃腸外營養（全胃腸外營養（TPN）腸內營養（腸內營養（EN）：）： 增加腸道黏膜屏障，防止腸內細菌遺位增加腸道黏膜屏障，防止腸內細菌遺位 胰腺壞死合并感染胰腺壞死合并感染16:37:1930/234、抑制或降低胰液分泌、抑制或降低胰液

18、分泌 、禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 、生長抑素：抑制胰酶合成和分泌、生長抑素：抑制胰酶合成和分泌 降低降低oddi括約肌痙攣括約肌痙攣 抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放 用法：用法：100 iv 250/h 維持維持 3-7天天 盡早使用盡早使用 、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用 、H2R拮抗劑：抑制胃酸、預防應激性潰瘍拮抗劑：抑制胃酸、預防應激性潰瘍16:37:1930/245、解痙鎮痛：阿托品、解痙鎮痛：阿托品 度冷丁度冷丁6、抗生素：膽源性、抗生素：膽源性 急性壞死型急性壞死型 選擇能通過血選擇能通過血-胰屏障、脂溶性高的抗生素胰屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹諾酮類首推：喹諾酮類+甲硝唑類甲硝唑類 注：氨基甙類不能通過血注：氨基甙類不能通過血-胰屏障胰屏障7、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 、抑肽酶：、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒緩素，使緩激肽