1、臨床科研設計系統評價與 meta meta 分析 1 1 循證醫學概述 系統評價 臨床證據評價 統計學方法 Meta Meta 分析 1. 1. 臨床醫生的挑戰 ? ? 選擇最事宜的診斷方法 ? ? 提供最安全、經濟、有效的治療方法 ? ? 進行最精確的預后估計 產生臨床證據臨床研究 應用臨床證據循證實踐 循證醫學的目的 ：解決臨床問題 ? ? 發病和危險因素認識與預防疾病 ? ? 疾病的早期診斷提高診斷的準確性 ? ? 疾病的正確合理治療應用有效的措施 ? ? 疾病預后的判斷改善預后，提高生存質量 ? ? 合理用藥和促進衛生管理及決策科學化 循證醫學是遵循證據的醫學，是慎重、準確和明智地應用

2、 當前所能獲得的最好的研究證據、同時結合臨床醫生的個人 專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者 完美地結合制定出患者的治療措施。 經驗和病人的意見進行臨床決策。 循證醫學的特點 “證據”及其質量是實踐循證醫學的決策依據 臨床醫師的專業技能與經驗是實踐循證醫學的基礎 充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫學的獨特優勢 高質量證據的共同特征 ? ?科學和真實 ? ? 系統和量化 ? ?動態和更新 ? ?共享和實用 ? ? 分類和分級 ? ?肯定、否定和不確定 高質量證據的共同特征一一科學和真實 ? ?原始研究的設計科學 ? ?偏倚控制好 ? ?實施過程質量有保障 ? ?結果分析方法正確

3、 ? ?研究資料能溯源 ? ?能經受時間和實踐檢驗 偏倚的分類 ? ?選擇偏倚 ? ?實施循證醫學意味著醫生要參酌最好的研究證據、 臨床 -由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特 征上存在差異而引起的誤差。如病人到哪個醫院 就診；不同病種有不同的入院頻率； ? ? 信息偏倚 -在收集整理信息過程中由于測量暴露與結局的方 法有缺陷造成的系統誤差 ? ? 混雜偏倚 -研究某個因素與某種疾病的關聯時，由于某個既 與疾病有制約關系，又與所研究的暴露因素有聯 系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴 露因素與疾病的聯系 高質量證據的共同特征 系統和量化 ? ? 系統：是指在嚴格科學的頂層設計下，全

4、面、科學、分 步驟的證據生產和使用。 ? ? 量化：理想的證據應是定量證據，即“拿數據說話” 高質量證據的共同特征 動態和更新 ? ? 隨著時間的變化不斷有新的證據出現； ? ? 隨著時間的變化不斷有過去的證據被證明是錯誤的； ? ? 不斷淘汰舊證據、補充新證據。 高質量證據的共同特征 共享和實用 ? ? 證據作為解決問題的知識產品，應該為人類所共享。 ? ? 學術證據應加工成能滿足不同用戶需求， 易于使用和樂 于接受的形式。（論文、系統綜述、綜述、臨床指南、 標準等） 高質量證據的共同特征一一 分類和分級 ? ?不同的原始研究，存在內部真實性和外部真實性差異， 應對證據有明確的分類和分級，

5、便于臨床醫生和患者做 出決策。 高質量證據的共同特征 肯定、否定和不確定 ? ?肯定、否定和不確定都可能是研究的合理結果， 但需要 證據支持。 ? ?統計學檢驗 pv0.05pv0.05，A A 優于 B B - 肯定 ? ?統計學檢驗 pv0.05pv0.05，A A 劣于 B B否定 ? ?統計學檢驗 p0.05p0.05，A=BA=B樣本量大時，肯定；樣本 量小時，不確定。 實踐循證醫學的困難 ? ? 1.1.缺乏高質量的證據，缺乏查詢和評價最佳臨床證據的 條件和經費； ? ? 2.2.目前絕大多數證據，尤其是高質量證據主要是英文, _ 一般醫生查閱、理解困難； ? ? 3.3.臨床醫生

6、和管理者時間有限； ? ? 4.4.查到群體病人治療有效的證據， 難以應用于指導解決 每一個不同個體病人的實際問題； ? ? 5.5.不是總能找到循證治病有效或有實踐參考價值的病 例作參考。 實踐循證醫學的困難一一高質量的證據 ? ?高質量的原始文獻的缺乏： 研究設計的檔次不高、 研究 數據的不真實、研究過程無質量控制措施。 ? ?文獻檢索的條件：國外全文數據庫資源的獲取、 文獻查 全等影響因素。 ? ?利益關聯者的證據偏倚：醫藥公司贊助課題發表的證 據。 實踐循證醫學的困難一一外語水平 ? ?英文是應用最多的語言，也有日文、韓文等，帶來文獻 檢索和閱讀原文的苦難； ? ?外語水平是限制大多數

7、醫生實踐循證醫學的最大難題。 實踐循證醫學的困難充分的研究時間 ? ?文獻檢索、閱讀原文、系統評價等一系列過程需要花費 大量時間，臨床醫生的研究時間有限， 就會帶來實踐和 研究周期的延長，影響時效性。 ? ?新證據的不斷出現，要求研究周期不能過長。 實踐循證醫學的困難一一方法學的掌握 ? ?文獻檢索策略 ? ?統計學方法 - metameta 分析 ? ?臨床流行病學一一科研設計方案 ? ?工具軟件的應用 ReMan ExpressReMan Express 文獻管理、R R 軟件、 SASSAS 等 RCT/metaRCT/meta 分析/ /臨床指南都只是循證醫學的證據。 循證醫學是一門學

8、科，更是一種方法，體現在我們日常處理 病人的過程中。 2. 2. 系統評價( Systematic review Systematic review ): : 是一種嚴格的評價文獻的方法，它針對某一個具體的臨床問 題，采用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法， 系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究結 果，篩選出符合質量標準的文獻，進行定量合成，獲得較為 可靠的結論。 ? ? 針對某個主題進行的二次研究，在復習、分析、整理和綜 合針對該主題的全部原始文獻的基礎上進行。 ? ? 綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據。 ? ? 系統評價過程依照一定的標準化方法。 系統評價的特點

9、 清楚地表明題目和目的； 采用綜合檢索策略； 明確的研究入選和排除標準； 列出所有入選的研究； 清楚地表達每個入選研究的特點并對它們的方法學質 量進行分析； 闡明所有排除的研究的原因； 使用 meta meta 分析合并合格的研究的結果； 對合并的結果進行敏感性分析； 采用統一的格式報告研究結果。 傳統文獻綜述 綜述是查閱了某一專題在一段時期內的相當數量的文 獻資料，經過分析研究，選取有關情報信息，進行歸納 整理，作出綜合性描述。 特點： 綜合性： 綜述要“縱橫交錯” ，縱向的進展，橫向的 比較 評述性： 對所綜述的內容進行綜合、分析、評價， 反映作者的觀點和見解 先進性：要搜集最新資料，獲取

10、最新內容Cochrane Cochrane 系統評價 Cochrane Cochrane 系統評價是指在 Cochrane Cochrane 協作網統一工作手冊 指導下，在相應 Cochrane Cochrane 評價組編輯部指導和幫助下所完 成的系統評價。 Cochrane Cochrane 系統評價的指導思想 ? ? 以病人為中心 （ 當今世界潮流 ） 幫助臨床決策， 解決病人 的問題 ? ? 采 用 與 病 人 密 切 相 關 的 判 效 指 標 Patient oriented/Patient Patient oriented/Patient centered outcomecentered outcome ? ? 以實踐者 （ 醫生、政府決策