1、湘雅醫院 呼吸內科整理ppt1慢性阻塞性肺疾病患者的全程管理慢性阻塞性肺疾病患者的全程管理中南大學湘雅醫院呼吸與危重癥醫學科中南大學湘雅醫院呼吸與危重癥醫學科國家臨床重點專科國家臨床重點專科國家呼吸疾病臨床醫學研究中心核心單位國家呼吸疾病臨床醫學研究中心核心單位湖南省呼吸內科醫療質量控制中心湖南省呼吸內科醫療質量控制中心湖南省呼吸疾病臨床醫療技術研究中心湖南省呼吸疾病臨床醫療技術研究中心湘雅醫院 呼吸內科整理ppt2什么是互聯網什么是互聯網+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？23 1如何實現互聯網如何實現互聯網+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？3 3 慢阻肺隨訪的重要性及意義慢阻

2、肺隨訪的重要性及意義湘雅醫院 呼吸內科整理ppt32019 GOLD：強調對慢阻肺患者的常規隨訪：強調對慢阻肺患者的常規隨訪隨著時間的推移，隨著時間的推移， 即使得到了最好的護理，即使得到了最好的護理， 患者的肺功能依然可能會惡化，因此患者的肺功能依然可能會惡化，因此對慢對慢阻肺患者的常規隨訪是必要的阻肺患者的常規隨訪是必要的2018 GOLD湘雅醫院 呼吸內科整理ppt4Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019湘雅醫院 呼吸內科整理ppt5隨訪方案隨訪方案Global

3、 Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019湘雅醫院 呼吸內科整理ppt6慢阻肺患者隨訪的內容慢阻肺患者隨訪的內容2018 GOLD 監測相關癥狀、監測相關癥狀、 急性加重以及氣流受限客觀指標，急性加重以及氣流受限客觀指標， 以確定何時修改病情管理方案以確定何時修改病情管理方案 識別任何并發癥以及可能出現的共患疾病識別任何并發癥以及可能出現的共患疾病 指導患者正確使用吸入裝置指導患者正確使用吸入裝置 指導患者進行肺康復指導患者進行肺康復湘雅醫院 呼吸內科整理ppt7慢阻肺患者隨訪的內容

4、慢阻肺患者隨訪的內容 患者對疾病的認識，癥狀控制程度，堅持氧療及運動情況，掌握正確吸入藥物技術及治療的依從性 患者其他藥物使用情況，危險因素的確認及避免情況 下次復診時間湘雅醫院 呼吸內科整理ppt8In a cross-sectional study of 56 centers in the United States, 1072 COPD patients receiving a single long-acting bronchodilator (70% use TIO) had symptomatic burden. 45403530252015105001234mMRC dyspne

5、a score受試者的%Mild/moderate COPD patientsFEV1% estimated value50%45403530252015105001234mMRC dyspnea scoreSevere/very severe COPD patients FEV1% estimated value50%Score 2 59%Score 2 50% 1. . Dransfield MT et al. Prim Care Respir J. 2011; 20:46-53Using a single bronchodilator, More than 50% of patients

6、 still suffered from dyspneamMRC: Modified UK Medical Research Council questionnaire on dyspnea湘雅醫院 呼吸內科整理ppt99Trough FEV1 at Day 169 in three trial: UMEC/VI (Anoro) vs tiotropium in moderate to very severe COPD patients(double-blind, double-dummy study)Patients may not have been blind to tiotropium

7、 Adapted from: 1Maleki-Yazdi M et al. Respir Med 2014; 108:17521760; 2Decramer et al. Lancet Resp Med 2014;2 472-4486 UMEC/VI 62.5/25gChange in TroughFEV1112ml(p0.001)90ml(p0.001)60ml(p=ns)TIO 18g湘雅醫院 呼吸內科整理ppt10慢阻肺患者隨訪的時機慢阻肺患者隨訪的時機應根據不同時期的不同目的安排隨訪，提醒患者出現加重情況及時就診應根據不同時期的不同目的安排隨訪，提醒患者出現加重情況及時就診住院患者住院

8、患者通常應在離院后第2-4周內至醫院隨訪，第12-16周復查肺功能，以后每隔3-6個月隨訪1次門診患者門診患者首診后應分別于第一個月和第二個月后隨訪，以后每隔3-6個月隨訪一次常規隨訪常規隨訪慢阻肺患者應常規每6-12個月復查1次肺功能；病情加重時應隨時復診湘雅醫院 呼吸內科整理ppt11Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019湘雅醫院 呼吸內科整理ppt12為何為何ICS/LABA不建議用于不建議用于A、B、C組患者組患者的起始治療的起始治療11月15日，英國倫敦圣喬

9、治大學Paul Jones教授來我院學術交流，Jones教授開發了SGRQ、CAT、EXACT，常年擔任GOLD理事會常任委員。湘雅醫院 呼吸內科整理ppt1313From Jones answers LAMA和和ICS/LABA療效療效相同；相同； LAMA比比ICS/LABA副作用副作用少；少； ICS/LABA有確切的抗炎效果，可有確切的抗炎效果，可以改善患者癥狀（以改善患者癥狀（SGRQ、CAT），延緩肺功能下降，減少），延緩肺功能下降，減少急性加重。急性加重。湘雅醫院 呼吸內科整理ppt14n=303n=1897.3%（n=114）湘雅醫院 呼吸內科整理ppt15湘雅醫院 呼吸內科整

10、理ppt16湘雅醫院 呼吸內科整理ppt1717Which approach should we follow of treating symptomatic patients with bronchodilators?- Start with monotherapy- Then consider step up to dual bronchodilator?- Start with dual bronchodilator+ICS?- Reserve dual bronchodilator for the future when the patient is worse?湘雅醫院 呼吸內科整理

11、ppt18Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543SGRQ over 4 years with placebo or tiotropium (Uplift)湘雅醫院 呼吸內科整理ppt1919Modelling the consequence of delaying symptomatic treatment改善改善SGRQ總分總分 月月TiotropiumDual bronchodilatorBased on: Maleki-Yazdi et al. Respir Med 2014; 108:17521760Based on: Tashkin et al NEJM

12、 2008; 359: 1543 Dual bronchodilatorTwo years of less good healthSwitch to dualImprovementSGRQ Total Score (Units) Month湘雅醫院 呼吸內科整理ppt20COPD的治療目標？的治療目標？- 緩解癥狀- mMRC2, CAT10(Group A)- 減少急性加重- AECOPD2次/年,不能有加重住院(Group A)- 肺功能下降速度- FEV1%Pred?%。湘雅醫院 呼吸內科整理ppt21什么是互聯網什么是互聯網+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？23 1如何實現互聯

13、網如何實現互聯網+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？3 3 慢阻肺隨訪的重要性及意義慢阻肺隨訪的重要性及意義湘雅醫院 呼吸內科整理ppt22慢阻肺患者隨訪的形式慢阻肺患者隨訪的形式FECBA電話隨訪電話隨訪上門隨訪上門隨訪患者回院患者回院復診復診D網絡網絡微信微信APP鼓勵新互聯網技術鼓勵新互聯網技術湘雅醫院 呼吸內科整理ppt23電話隨訪話術參考內容電話隨訪話術參考內容您好，我是XXX醫院的XXX，請問您是XXX先生/女士嗎？確認基本信息，建立信任長期管理，定期長期管理，定期隨訪隨訪1.最近您呼吸困難/咳嗽/咳痰的情況好點了嗎？2.按照CAT和mMRC問卷進行他評3.最近您有沒有急性發

14、作？4.您目前的用藥方案是？您是否按時按量用藥？5.您在使用裝置時有什么問題嗎？/您聽到”咔噠“聲了嗎？6.您有沒有測肺功能？（臨床癥狀）（癥狀評估）（急性發作）（用藥情況）（裝置使用）（肺功能）湘雅醫院 呼吸內科整理ppt24互聯網互聯網+ 慢阻肺全程管理方案慢阻肺全程管理方案u 提供慢病提供慢病“醫院到家醫院到家”的全方位關護解決方案的全方位關護解決方案作為重要作為重要 發展目標。發展目標。u通過通過無線數據傳輸無線數據傳輸的方式，建立數字化患者病程日志，的方式，建立數字化患者病程日志，實現專業醫護團隊和患者之間遠程的高效溝通，完善健實現專業醫護團隊和患者之間遠程的高效溝通，完善健康管理全

15、程。康管理全程。湘雅醫院 呼吸內科整理ppt25什么是互聯網什么是互聯網+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？23 1如何實現互聯網如何實現互聯網+慢阻肺全程管理方案？慢阻肺全程管理方案？3 3 慢阻肺隨訪的重要性及意義慢阻肺隨訪的重要性及意義湘雅醫院 呼吸內科整理ppt26用藥記錄器呼吸機康復記錄系統互聯網互聯網+ 慢阻肺全程管理方案慢阻肺全程管理方案湘雅醫院 呼吸內科整理ppt27湘雅醫院慢阻肺全程管理方案湘雅醫院慢阻肺全程管理方案湘雅醫院 呼吸內科整理ppt28單次咨詢：單次咨詢：50元元1. 1次次 湘雅醫院主管醫護團隊1對1圖文/音頻線上咨詢服務（需預約），可提供專科疾病咨詢、康

16、復指導、就診必要性說明等服務； 2. 1個月個月 無限次數智醫在線健康咨詢服務（智醫在線個案管理師，實時咨詢），可提供疾病、營養、運動、康復、就診指導、預約掛號等咨詢服務。 單次復診管理服務：單次復診管理服務：200元元1. 1次次門診復診管理服務，包含：湘雅醫院醫護團隊1對1圖文/語音在線預診，掛號（含掛號費）、開單、檢查檢驗預約（檢查費線上支付）、快捷抽血，預約面診（看檢查結果，開藥；含掛號費）；2. 1個月個月無限次數智醫在線健康咨詢服務（智醫在線個案管理師，實時咨詢），可提供疾病、營養、運動、康復、就診指導、預約掛號等咨詢服務。基礎套餐基礎套餐-3個月服務周期：個月服務周期：300元（

17、住院患者元（住院患者/門診患者）門診患者）1. 1次次復診管理服務，包含：湘雅醫院醫護團隊1對1圖文/語音在線預診，掛號（不含掛號費）、開單、檢查檢驗預約（肺功能/CT預約）、快捷抽血，預約面診（看檢查結果，開藥；）；不需要復診管理的患者，此次服務可換成開處方會診服務，預約服務（非門診就診時間）。2. 2次次湘雅醫院主管醫護團隊1對1圖文/音頻線上咨詢（需預約）；半年套餐半年套餐-6個月服務周期：個月服務周期：700元（住院患者元（住院患者/門診患者）門診患者）1. 1次次免門診床位預約免門診床位預約，湘雅醫院醫生在線評估患者病情，對符合本病房收治住院條件的患者，在線開住院證，登記預約床位，并

18、安排床位入院；2. 1次次復診管理服務，包含：湘雅醫院醫護團隊1對1圖文/語音在線預診，掛號（不含掛號費）、開單、檢查檢驗預約（檢查費線上支付）、快捷抽血，預約面診（看檢查結果，開藥；）；不需要復診管理的患者，此次服務可換成開處方會診服務，預約服務（非門診就診時間）;湘雅醫院慢阻肺全程管理方案湘雅醫院慢阻肺全程管理方案-內容和收費方案內容和收費方案湘雅醫院 呼吸內科整理ppt29湘雅醫院慢阻肺全程管理方案湘雅醫院慢阻肺全程管理方案-組織實施人員組織實施人員湘雅醫院 呼吸內科整理ppt30COPD患者隨訪管理數據平臺患者隨訪管理數據平臺湘雅醫院 呼吸內科整理ppt31COPD患者隨訪管理數據平臺

19、患者隨訪管理數據平臺湘雅醫院 呼吸內科整理ppt32COPD患者隨訪管理數據平臺患者隨訪管理數據平臺湘雅醫院 呼吸內科整理ppt33COPD患者隨訪管理數據平臺患者隨訪管理數據平臺整理ppt34互聯網互聯網+ 智能用藥管理系統智能用藥管理系統自我管理（慢阻肺日記、肺功能記錄）自我管理（慢阻肺日記、肺功能記錄）用藥指導（吸入用藥視頻同步及統計分析）用藥指導（吸入用藥視頻同步及統計分析）數據管理（智能硬件數據同步及統計分析）數據管理（智能硬件數據同步及統計分析）醫患溝通（醫生咨詢及遠程評估）醫患溝通（醫生咨詢及遠程評估）最新資訊（宣教及科普訊息）最新資訊（宣教及科普訊息）在線藥房（肺功能儀、儲物罐等購買）在線藥房（肺功能儀、儲物罐等購買）用藥鬧鐘提醒用藥鬧鐘提醒視頻回訪與用藥教育視頻回訪與用藥教育數據統計數據統計整理ppt35互聯網互聯網+ 居家治療監測系統居家治療監測系統整理ppt36互聯網互聯網+居