1、人狂犬病暴露后預防人狂犬病暴露后預防 傷口處理的意義 傷口處理具體步驟 傷口縫合的原則 被動免疫制劑作用機理 被動免疫制劑應用方法 被動免疫制劑過敏處理 疫苗選擇注意事項狂犬病暴露定義 是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。狂犬病暴露定義 平時具體到工作怎么辦？現在很難甄別是不是健康！對于風險高的家養動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理 風險低的健康動物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理 人咬傷怎么辦?狂犬病暴露后的風險 頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬

2、傷：1540 一般情況：10以下是否發病跟很多因素有關 為什么不是100%？人得狂犬病前提l破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個從量變到質變過程l機體對狂犬病沒有足夠抵抗力暴露后處理的目的 最大限度降低傷口內病毒含量：沖洗、消毒及應用被動免疫制劑 盡快提高機體免疫能力；應用被動免疫制劑、應用合格疫苗 處理越早風險越小暴露分級釋義 WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級： I級：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養動物 2.完好的皮膚被舔簡單說就是有接觸未受傷暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷簡單說受傷了但沒有出

3、血 注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級。不能夠肯定時算II級。暴露分級釋義 III級：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微 小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養動物親吻、小孩大 便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的損傷或者粘膜接觸狂犬病病毒的理化特性 對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以

4、下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅 對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或來蘇爾溶液殺滅 對干燥、反復凍融有一定抵抗力傷口處理目的l最大限度清除污染在傷口上的病毒1.水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量2.狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒 規范的處理 可大大降低傷口內病毒殘留量傷口處理時間 人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理 局部傷口處理越早越好 就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理傷口處理具體步驟方法（一）1.首先檢查受傷情況并且記錄：l特

5、別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據傷口處理具體步驟方法（二）2. 保護傷口，清洗皮膚 . 用無菌敷料保護傷口 . 用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍傷口處理具體步驟方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟 傷口處理具體步驟方法（四）4. 傷口沖洗 . 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 . 用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創從而做到全面徹底 交替至少

6、15分鐘 . 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水傷口處理具體步驟方法（五）5. 消毒傷口l徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口l如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理傷口處理意義 傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照上述步驟規范處理 患者拒絕必須簽字傷口縫合原則 傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創面 理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎 可用透氣性敷料覆蓋創面；就是包扎的意思傷口縫合原則 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒后，應當先用抗狂犬病血清

7、或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出傷口縫合原則 以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差 感染概率相差很小！可是美容，功能恢復相差很大 規范處理以后表面病毒含量大大降低、規范縫合不應該會增加風險 規范處理以后殘留病毒不可能自行引流出來傷口縫合原則 6-8小時以內、傷口污染輕的盡量一期縫合 頭面部傷口感染概率低，血運豐富適當延長 有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹慎縫合最好是二期縫合縫合的方式 一期縫合 延

8、期縫合 一期或者延期縫合原則縫合的方式如何縫合？ 先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎 傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除 縫合應是松散的，以便于繼續引流縫合的方式如何縫合？ 先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎 傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除 縫合應是松散的，以便于繼續引流縫合以后注意事項 每日換藥,觀察傷口情況 必要時拆除縫合以后注意事項l如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除， 應在傷口周圍浸潤注射

9、被動免疫制劑傷口縫合順序1.沖洗傷口2.清創3.應用被動免疫制劑4.縫合傷口5.注射疫苗傷口處理總結 傷口處理非常重要 通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含量， 降低發病率 延長潛伏期被動免疫制劑是什么 被動免疫制劑理論上就是中和抗體被動免疫制劑作用機理 傳統上理由被動免疫的原理在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml

10、)GMT (IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉標準在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動保護被動免疫在體內代謝圖應用狂犬病疫苗和HRIG后人體內抗狂犬病毒的抗體反應0.010.1110100Study 1Study 2Study 3Study 4Study 5Study 6Study 7Study 8 0 3 7 14 28 56-90 180 Day after initial vaccination被動免疫的原理 更加合理的理由；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內

11、病毒含量，從而 降低發病率 延長潛伏期被動免疫制劑適用人群 級暴露者 免疫功能低下者的級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者 被動免疫制劑的種類 人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產品；即馬源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白（一） 優點 異源性小 接種不良反應發生率低 使用較為安全，不需做皮試 半衰期為21天左右人源狂犬病免疫球蛋白（二） 缺點 理論上存在感染HIV/HCV的危險 價格較高 供應量很難保證 存在倫理道德問題馬源抗狂犬病血清 （一） 優點 不存在感染HIV/HCV的危險 且價格較低 供應量保證 不存在倫理道德

12、問題馬源抗狂犬病血清（二） 缺點 有異源性 接種不良反應發生率高 半衰期為14天左右 有過敏風險,必須做皮試馬源抗狂犬病血清如何做皮試？1.抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水2.抽取0.1ml前臂掌側皮內注射0.05ml3.觀察30min 馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（一）l陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時無其它不適反應l陰性反應：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應l可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30min馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（二）l弱陽性如注射部位出現皮丘大于1cm紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者 必須用脫敏

13、注射法馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（三）l強陽性局部反應特別嚴重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等 建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施 時則采用脫敏注射法，并做好搶救 準備，以防發生過敏性休克 馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法 將剩余的1ml原液加到9ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分數次做皮下注射 第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應可緩慢全量注射 每次注射后觀察30min有反應改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備 被動免疫制劑的劑量 人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg被

14、動免疫制劑的注射方法和要求（一）l應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）l開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效l盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫療衛生機構必須具備對過敏反應的搶救能力被動免疫制劑的注射方法和要求（二） 盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋被動免疫制劑的注射具體方法（三） 在傷口內滴數滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形 全層注射被動免疫制劑的注射注意事項（四） 避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織 進針深度應超過傷口的深度 浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內被動

15、免疫制劑的注射注意事項（五） 手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損，引起缺血 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉被動免疫制劑的注射注意事項（六） 遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可 被動免疫制劑的注射注意事項（七）l剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群 被動制劑可與麻醉劑聯用被動免疫制劑的注射注意事項（八） 傷口嚴重或有多處傷

16、口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射 需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射被動免疫制劑的注射注意事項（九） 被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗被動免疫制劑的注射注意事項（十） 不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用被動免疫制劑的注射注意事項（十一） 對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 剩余免

17、疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內被動免疫制劑的注射注意事項（十二） 被動免疫制劑能否多次應用？狂犬病疫苗作用機理疫苗是什么？抗原：滅活病毒雜質：對病人來說 通過滅活病毒做抗原刺激機體產生特異性抗體從而 保護機體 疫苗應用注意事項 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好 沒得病以前都可能有意義疫苗應用注意事項 接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。 注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。 如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數

18、月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗疫苗應用注意事項 強調的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說明書，不強調 嬰幼兒；以前是6歲現在明確是2歲 禁止臀部注射；由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測 而且腹股溝免疫反應差 狂犬病潛伏期長而且變化大，只要以前有咬傷史未處理來了就應該處理疫苗應用注意事項 正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優先接種狂犬病疫苗。 理解：可能的話盡可能先停用計劃免疫接種目的是區別副反應來源疫苗應用注意事項 接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂

19、犬病的免疫力非常關鍵，當某一針次出現延遲一天或者數天注射，其后續針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延疫苗應用注意事項 必須強調按時全程 病人自己沒按時來可以但是醫務人員不能夠算錯時間 具體工作：第二針可以適當錯一兩天、第三針兩三天、第四針可以時間長點、最后一針可以取消。錯后了原免疫程序間隔時間相應順延 前三針錯后時間太多重來，沒特別情況不要提前疫苗應用注意事項 應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射 疫苗應用注意事項 疫苗起作用的是一樣的東西，就可以換。為什么強調用同

20、一品牌同一批號？ 不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射 ：強調冷鏈保存什么疫苗是優質疫苗？ 抗原效價高 雜質少 臨床使用得到驗證：高效，副反應少疫苗的選擇為什么推薦優質疫苗？我國目前傷口規范處理率小于50，被動免疫制品應用率小于10。疫苗應用注意事項 無任何禁忌癥 出現反應要不要重新接種 局部紅腫、硬結不能夠輕易診斷感染過敏性休克搶救（一） 立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時可插管，環甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素， 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過敏性休克搶救（二）l具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監測，

21、注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4, 腎上腺素和激素的應用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內可再發危及生命的過敏癥狀 過敏性休克搶救（三） 腎上腺素應用（1） 快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復，23次 嚴重者0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持續靜脈滴注 無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注過敏性休克搶救（三） 腎上腺素應用（2） 有心跳,有血壓： 肌肉或皮下注射0.30.5mg， 必要時每15分鐘重復，23次 有心跳，嚴重者血壓

22、甚至為零： 0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000） 或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持續靜脈滴注 無心跳： 參照心肺復蘇指南 毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg（每3分鐘） 3-5mg (每3分鐘),以 410ug/min持續靜脈滴注過敏性休克搶救（四） 腎上腺皮質激素應用 氫化可的松：200400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1 次，維持2448小時 地塞米松：1020mg靜脈注射 甲基強的松龍：80120mg靜脈滴入，812小時重復一次， 維持24小時或更長 激素4-6小時才奏效狂犬病疫情防控犬仍是引起我國狂犬病的主要動物 90%左右的狂犬病由犬傷引起 5

23、%由貓傷引起犬傷造成的負擔大 每年狂犬病疫苗使用量約為1200萬至1500萬人份，費用約為35億至50億元 所有的狂犬病暴露均得到預防處置，每年約需245億元 農村地區約170億元 城市地區約75億元摘自中國狂犬病防治現狀狂犬病流行的原因 犬 人 環境 社會經濟衛生部門主要防治工作衛生部門主要防治工作 做好監測工作 被動監測/監測點監測 分析反饋（通報） 專項調研與調查 社會動員、健康教育與健康促進 中國狂犬病防治現狀 監測與調查處理、宣傳、培訓 布病防治示范區項目 狂犬病暴露處置規范的宣貫防治展望防治展望 制定規劃，明確目標 WHO by 2020 法制、規范 狂犬病防治條例or養犬管理條例 狂犬病暴露處置規范的宣貫 狂犬病疫情處理預案 病例報告-突發公共衛生事件-政府職責 依據預案和相關技術規范凈化疫區 做好監測工作 被動監測/監測點