1、眩暈診治專家共識概概 念念 概 念 眩暈（vertigo）指的是自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺； 體征：平衡功能障礙體征：平衡功能障礙 眼球震顫眼球震顫 自主神經系統癥狀自主神經系統癥狀 頭暈（dizziness）指的是自身不穩感； 頭昏指的是頭腦不清晰感眩暈的發病率眩暈的發病率眩暈的發病率統計人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的15%占老年門診81-91%生活在家中的老人50-60%有眩暈癥絕大多數人一生中均經歷此癥眩暈的分類周圍性眩暈約占30-50% BPPV最多 MD和VNs次之中樞性眩暈約占20-30%心理疾病相關性頭暈占15-50%全身性疾病相關性頭暈約5-30%原因

2、不明的眩暈或頭暈約占15-25%眩暈的分類眩暈的分眩暈的分類眩暈的分類類眩暈診治中存在的問題眩暈診治中存在的問題眩暈診治過程中存在的問題病史詢問缺乏針對性常遺漏誘因、起病形式、持續時間、伴隨癥狀和緩解方式等輔助檢查設備有限判斷水平有待提高眩暈診治中存在的問題眩暈診治中存在的問題眩暈診治過程中存在的問題治療：長期應用前庭抑制藥物：鈣通道拮抗劑（有中樞抗膽堿作用），三環類抗抑郁藥,苯二氮卓類, 異丙嗪手法復位治療BPPV的比例過低 眩暈眩暈橢圓囊圓囊半規管前庭神經核前庭神經前庭中樞前庭中樞中樞中樞神經通路神經通路橢圓囊圓囊半規管前庭神經核前庭神經前庭中樞前庭中樞中樞中樞橢圓囊橢圓囊球囊球囊半規管半

3、規管前庭神經核前庭神經核前庭神經前庭神經前庭中樞前庭中樞外周外周中樞中樞中樞性眩暈中樞性眩暈中樞性眩暈伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經科疾病的定位和定性原則影像學、神經電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變。中樞性眩暈中樞性眩暈1 11.1.血管源性血管源性發病急驟，椎發病急驟，椎- -基底動脈系統血管病變基底動脈系統血管病變診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南 椎椎- -基底動脈系統的基底動脈系統的TIATIA 癥狀刻板樣反復發作癥狀刻板樣反復發作 持續數分鐘的眩暈持續數分鐘的眩暈 顱神經、

4、小腦或枕葉損害顱神經、小腦或枕葉損害 發作間期無異常發作間期無異常 DWIDWI無新鮮梗死灶無新鮮梗死灶椎椎- -基底動脈系統的基底動脈系統的TIATIA左鎖骨下動脈盜血示意圖 鎖骨下動脈盜血綜合癥鎖骨下動脈盜血綜合癥鎖骨下動脈盜血綜合癥 眩暈、視力障礙或小腦性共濟失調 患側上肢無力、橈A搏動減弱 BP較對側減低20mmHg以上 超聲、TCD、CTA、MAR和DSA可確診 主要治療：介入或手術重建正常血流 小腦或腦干梗死小腦或腦干梗死 病初可有發作性眩暈病初可有發作性眩暈 有神經系統損害的體征有神經系統損害的體征 ( (球麻痹、復視、面癱、面部感覺障礙等顱神經球麻痹、復視、面癱、面部感覺障礙等

5、顱神經損害；皮質盲、視物變形等枕葉損害；霍納征損害；皮質盲、視物變形等枕葉損害；霍納征) ) 影像學證實腦組織梗死影像學證實腦組織梗死 可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變, , 應進一步檢查確定應進一步檢查確定VAVA或或BABA是否狹窄是否狹窄 小腦出血小腦出血 小腦出血輕癥表現為突發性頭暈或眩暈可見小腦性共濟失調大量出血者恢復期可出現頭暈需影像學確診內科對癥治療為主，必要時去顱骨瓣減壓22.22.腫瘤腫瘤. . 腫瘤腫瘤 2.腫瘤亞急性或慢性起病:確診需依靠影像學治療主要是外科手術小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟失調、腦神經和交叉性錐體損害，有時

6、合并眩暈或頭暈發作。 橋小腦角腫瘤橋小腦角腫瘤 橋小橋小腦角腫瘤腦角腫橋小橋小腦角腫瘤腦角腫橋小腦角腫瘤常見頭暈發作共濟失調、感覺障礙和外展、面神經麻痹等來源為聽神經瘤、腦膜瘤和膽脂瘤 3. 3.小腦和腦干感染小腦和腦干感染 3.小腦及腦干的感染 急性起病，伴有發熱等全身炎癥反應 病前常有上呼吸道感染或腹瀉等 小腦和腦干損害的表現較重，有時伴眩暈 確診需腦脊液學檢查 影像學可有改變 抗病毒、抗生素或激素等治療 4.4.多發性硬化多發性硬化 4.多發性硬化病灶累及腦干和小腦時出現眩暈不常見，無特異性5. 5. 顱頸交界區畸形顱頸交界區畸形 5.顱頸交界區畸形顱底凹陷、齒狀突半脫位等可有枕部疼痛、

7、小腦共濟失調、后組顱神經和高頸髓損害的表現常見垂直向下的眼震，可出現位置性眼震有時伴眩暈，瓦氏動作(包括咳嗽)可誘發影像檢查可確診依據，需外科手術治療 Arnold-Chari 畸形畸形6.藥物源性眩暈 可能損害前庭的藥物：卡馬西平：小腦苯妥英鈉：小腦有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小腦汞/鉛/砷等重金屬：耳蝸、前庭器和小腦急性酒精中毒：半規管和小腦的可逆性損害6.藥物源性眩暈常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥6. 6. 藥物源性眩暈藥物源性眩暈7.7.其他少見的中樞性眩暈其他少見的中樞性眩暈 7

8、.其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈確定標準：中度或重度的發作性眩暈(視物旋轉，自身或其他物體的運動幻覺，位置性眩暈，不敢轉頭，如轉頭可誘發自身或其他物體的運動或不平衡幻覺)符合IHS標準的偏頭痛至少兩次眩暈發作時出現下列一項：搏動樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆排除其他病因無先兆偏頭痛的診斷標準無先兆偏頭痛的診斷標準無先兆偏頭痛的診斷標準 A 符合BD項特征的至少5次發作 B 頭痛發作（未經治療或治療無效）持續472h C 至少有下列中的2項頭痛特征： （1）單側性， （2）搏動性， （3）中或重度疼痛， （4）日常活動會加重頭

9、痛或頭痛時避免此類活動 D 頭痛過程中至少伴隨下列1項： （1）惡心和（或）嘔吐 （2）畏光和畏聲 E 不歸因于其他疾病癲癇性眩暈屬于部分性癲癇；通常持續數秒或數十秒，發作與姿勢改變無關“單純癲癇性眩暈 ” 臨床實屬罕見；常是顳葉癲癇的先兆癥狀顳葉后上回、頂葉中后回、左側額中回、顳頂葉交界區等EEG相應導聯異常有助于確診若頭暈之前沒有癲癇發作，首次診斷要慎重。癲癇性眩暈癲癇性眩暈 頸性眩暈頸性眩暈頸性眩暈頸性眩暈 頸椎頸椎x-ray/CT/MRI檢查可發現鉤椎增生、椎間孔狹小、椎檢查可發現鉤椎增生、椎間孔狹小、椎關節不穩等頸椎損傷以及椎骨畸形，椎動脈受骨源性機械關節不穩等頸椎損傷以及椎骨畸形，

10、椎動脈受骨源性機械壓迫壓迫椎動脈型頸椎病椎動脈型頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎椎管狹窄頸椎退行性變導致的關節不穩頸椎退行性變導致的關節不穩椎動脈被機械壓迫致狹窄椎動脈被機械壓迫致狹窄頸椎交感叢刺激頸椎交感叢刺激頸性眩暈頸性眩暈頸性眩暈沒有統一標準，傾向于采取排除法：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現在頸部活動后部分患者頸扭轉試驗陽性頸部影像學檢查異常排除了其他原因造成的頭暈或眩暈 頸性眩暈頸性眩暈 外傷后眩暈外傷后眩暈 外傷后眩暈迷路震蕩(屬周圍性眩暈)內耳受到暴力后，眩暈持續數天、數周或更長時間，常伴聽力下降和耳鳴ENG見位置性眼震、少數有半規管麻痹顳骨和耳部影像學檢查無異常 腦震蕩后綜合征腦震

11、蕩后綜合征腦震蕩后綜合征多數表現為頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退，1/3表現為疲勞、易激惹、焦慮、抑郁等25%持續一年甚至更長時間 影像學未發現顱腦病變 周圍性眩暈周圍性眩暈-不伴聽力障礙良性位置性眩暈良性位置性眩暈(BPPV)(BPPV) 良性位置性眩暈 （ BPPV ）橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規管 眩暈特點眩暈特點: :眩暈的特點：A.發作時機:總在體位變化時(起床、躺下、抬低頭時)B.持續時間:多數在一分鐘以內C.眼震特點:疲勞性位置性眼震D.伴發癥狀:伴有劇烈的自主神經系統癥狀E.發作后基本恢復正常 Dix-Hallpike testSemont管石解脫法管石解脫法Semo

12、nt管石解脫法管石解脫法 檢查者站其背后扶頭檢查者站其背后扶頭 A.端坐，端坐， 頭向健側轉頭向健側轉45度度 B.患側臥患側臥 C.坐起，對側臥，坐起，對側臥， 頭下轉頭下轉45度度 D.端坐端坐前庭神經前庭神經( (元元) )炎炎急性發病,病前數天或數周內病毒感染史兒童相對較少自主神經癥狀劇烈持續數天數天，之后仍有數天不穩感病耳前庭反應減弱(冷熱試驗)前庭神經元炎眩暈特點: 治療及預后治療及預后治療及預后 鎮靜、止吐止暈、抗組胺可用抗病毒藥物可用糖皮質激素(2-3w) 5%數年后復發上半規管裂綜合癥雙側前庭病家族性前庭病變壓性眩暈復發性前庭病眩暈特點多由強聲誘發；中耳或顱內壓力改變也可誘發

13、振動幻視常發生在直線運動中持續數分鐘；數年后出現振動幻視;常伴偏頭痛;常有家族史飛行或潛水過程發生；常持續數秒到數分鐘。持續5分鐘到24小時；輔助檢查 ENGMRI/CT+ + + 診斷病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史 治療手術前庭康復乙酰唑胺+前庭康復咽鼓管或中耳正常則無需治療對癥其他較少見不伴聽力障礙的周圍性眩暈其他較少見不伴聽力障礙的周圍性眩暈周圍性眩暈周圍性眩暈 -伴聽力障礙梅尼爾病2006年耳鼻喉科貴陽會議診斷標準 發作性眩暈2次或以上，持續20 min至數小時。常伴自主神經功能紊亂。無意識喪失。波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測

14、聽為感音神經性聽力損失，可出現重振現象。可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。前庭功能檢查：可有自發眼震和前庭功能異常。排除其他疾病引起的眩暈梅尼埃病梅尼埃病(Mnires Disease) 梅尼爾病梅尼爾病臨床分期 早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。晚期：全頻損失達中重度以上，無聽力波動。梅尼埃病梅尼埃病(Mnires Disease) 梅尼爾病梅尼爾病建議：1.眩暈和聽力損害的特點符合2006年貴陽會議標準。2.急性期對癥治療，可適當給脫水劑；發作間期可限制鹽攝入。3.保守治療無效者，可考慮手術。梅尼埃病梅尼埃病(Mnires Disease)

15、迷路炎迷路炎是病原微生物感染內耳的結果根據感染的部位和性質，一般分為三類：局限性迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對癥治療，控制感染，及早手術迷路炎迷路炎突發性聾突發性聾突發性聾突發性聾1.數分鐘到數小時內急劇耳聾、個別在3天內進展為重度聾，部分合并眩暈2.患者多為成年人；沒有外傷史3.除感音性耳聾外，神經系統查體沒有陽性發現4.需行頭顱MRI和內耳MRI，以除外腦干、內淋巴的出血、梗死、腫瘤等 突發性聾突發性聾特別強調治療的及時性：除非禁忌，否則應該使用糖皮質激素除非出血，否則應該急性缺血性血管病治療若有病毒感染史，可加用抗病毒劑可試用高壓氧治療應該使用維生素B族與維生素E等以促進代謝急性期

16、可應用前庭抑制劑突發性聾突發性聾精神障礙性頭暈精神障礙性頭暈Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.焦慮抑郁的病人常主訴頭暈或眩暈焦慮抑郁的病人常主訴頭暈或眩暈多伴隨頭腦不清晰感癥狀大多含混不清，變化多多伴隨頭腦不清晰感癥狀大多含混不清，變化多樣，包括不穩感、頭部昏沉有重物壓迫感、要暈樣，包括不穩感、頭部昏沉有重物壓迫感、要暈倒甚至暈厥感。倒甚至暈厥感。頭暈或眩暈的同時身體不住晃動，軀體疾病導致頭暈或眩暈的同時身體不住晃動，軀體疾病導致眩暈是不敢動。眩暈是不敢動。神經系統檢查陰性，影像學無責任病灶。神經系統檢查陰性，影像學無責

17、任病灶。仔細詢問病史常能發現焦慮抑郁及睡眠障礙。仔細詢問病史常能發現焦慮抑郁及睡眠障礙。抗抑郁抗焦慮治療有效。抗抑郁抗焦慮治療有效。Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.全身疾病相關性頭暈全身疾病相關性頭暈 多表現為自身不穩感，可伴有頭昏病變損傷前庭系統時可引發眩暈 見于： 血液病(白血病、貧血等) 內分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進等) 心臟疾患出現的射血減少者 低血壓 各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂 眼疾(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致等) 張連山主編。高級醫師案頭叢書-耳鼻咽喉科學。北京：2001

18、 眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程發作持續時間：發作持續時間： 數秒或數十秒：數秒或數十秒：BPPV、前庭陣發癥、變壓性眩、前庭陣發癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。 數分鐘：數分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發癥、癲、偏頭痛性眩暈、前庭陣發癥、癲癇性眩暈、上半規管裂、變壓性眩暈等。癇性眩暈、上半規管裂、變壓性眩暈等。 20 min以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈。以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈。 數天：腦卒中、前庭神經炎和偏頭痛性眩暈等。數天：腦卒中、前庭神經炎和偏頭痛性眩暈等。 持續性頭暈：雙側前庭功能低下和精神疾患。持

19、續性頭暈：雙側前庭功能低下和精神疾患。眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程伴隨的癥狀：伴隨的癥狀： 腦神經或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。腦神經或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。 耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤、突發性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭、突發性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發癥、耳硬化癥和自水管綜合征、前庭陣發癥、耳硬化癥和自體免疫性內耳病。體免疫性內耳病。 畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛性眩暈。畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛性眩暈。 心理、失眠、軀體化癥狀：精神性心理、失眠、軀體化癥狀：精神性眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程誘發因素：誘發因素： 頭位變化：頭位變化：BPPVBPPV、后顱窩腫瘤和、后顱窩腫瘤和偏頭痛性偏頭痛性眩暈眩暈 月經相關或睡眠剝奪：月經相關或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈等。等。 大聲或瓦氏動作：上半規管裂和外淋巴瘺大聲