1、懷化市晉源老年公寓老年人能力評估基本信息表 A.1評估基本信息表 A.1.1評估編號 A.1.2評估日期 年 月 口日 A.1.3評估原因 1接受服務前初評2接受服務后的常規評估3狀況發生變化后的即時評估 4因評估結果有疑問進行的復評 A.2被評估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性別 1男 2女 A.2.3出生日期 口年 月 日 A.2.4身份證號 A.2.5社保- 卡號 A.2.6民族 1漢族2少數民族 A.2.7文化程度 1文盲及半文盲2小學 3初中 4咼中/技校/中專 5大學?？萍耙陨?不祥 A2.8宗教信仰 0無 1 有 A.2.9婚姻狀況 1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況

2、 A.2.10居住狀況 1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與 兄弟姐妹居住 6與其他親屬居住7與非親屬關系的人居住8養老機構 A.2.11醫療費用支付 方式 1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫 療 4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其他 / / A.2.12經濟來源 1退休金/養老金2子女補貼3親友資助4其他補貼 / / A.2.13 疾病診斷 A.2.13.1 癡呆 0無1輕度2中度3重度 A.2.13.2 精神疾病 0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執性精神障礙4分 裂情感性障礙 5癲癇所致精神障礙6精神發冃遲滯伴發精神障礙 A.2.13.

3、3 慢性疾病 A.2.14 近30天 內意外事 件 A.2.14.1 跌倒 0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以 上 A.2.14.2 走失 0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以上 A.2.14.3 噎食 0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以上 A.2.14.4 自殺 0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以 上 A.2.14.5 其他 A.3信息提供者及聯系人信息 A.3.1信息提供者的 姓名 A.3.2信息提供者與 老人的關系 1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者 5其他 A.3.3聯系人姓名 A.3.4聯系人電話 老年人能力評估表 B.1日常生活活動評估表 B.

4、1.1進食： 指用餐具將食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等過程 分 10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物） 5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協助把持餐具） 0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養管 B.1.2洗澡 分 5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程 0分， 在洗澡過程中需他人幫助 B.1.3修飾： 指洗臉、刷牙、 梳頭、刮臉等 分 5分，可自己獨立完成 0分，需他人幫助 B.1.4穿衣： 指穿脫衣服、系 扣、拉拉鏈、穿 脫鞋襪、系鞋帶 分 10分，可獨立完成 5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈） 0分，需

5、極大幫助或完全依賴他人 B.1.5 大便控制 分 10分，可控制大便 5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示 0分，完全失控 B.1.6 小便控制 分 10分，可控制小便 5分，偶爾失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示 0分，完全失控，或留置導尿管 B.1.7如廁： 包括去廁所、解 開衣褲、擦凈、 整理衣褲、沖水 分 10分，可獨立完成 5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） 0分，需極大幫助或完全依賴他人 B.1.8 床椅轉移 分 15分，可獨立完成 10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） 0分，完全

6、依賴他人 B.1.9 平地行走 分 15分，可獨立在平地上行走 45m 10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定 程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具） 5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大 程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動） 0分，完全依賴他人 B.1.10 上下樓梯 分 10分，可獨立上下樓梯（連續上下10-15個臺階） 5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等） 0分，需極大幫助或完全依賴他人 B.1 . 11日常生活 活動總分 分 上述10個項目得分之和 B.1日常生活活 動分級 級 0能力

7、完好：總分100分 1輕度受損：總分 65-95分 2中度受損：總分45-60分 3重度受損：總分W 40分 B.2精神狀態評估表 B.2.1 認知功能 測驗 “我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗 （1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分” （2）回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？” 答：、（不必按順序） 評分 分 0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞 1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞 2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆 B.2.2 攻擊

8、行為 分 0分，無身體攻擊行為（如打 /踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、 語言威脅、尖叫） 1分，母月有幾次身體攻擊仃為，或母周有幾次語言攻擊仃為 2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為 B.2.3 抑郁癥狀 分 0分，無 1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動 2分，有自殺念頭或自殺行為 B.2.4 精神狀 態總分 分 上述3個項目得分之和 B.2精神狀態 分級 級 0能力完好：總分為 0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分 3重度受損：總分4-6分 B.3感知覺與溝通評估表 0分，神志清醒，對周圍環境警覺 1分，嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長

9、。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進 B.3.1 意識水平 行正確的交談或執行指令，停止刺激后又繼續入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意 識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態 3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激 無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估） B.3.2視力： 若平日帶老花 鏡或近視鏡， 應在佩戴眼鏡 的情況下評估 0 分 ，能看清書報上的標準子體 1 分 能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體 2 分 視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體 3 分 辨認物

10、體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀 4 分 ，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動 B.3.3聽力： 若平時佩戴助 聽器，應在佩 戴助聽器的情 況下評估 B.3.4 溝通交流： 包括非語言溝 通 B.3感知覺與 溝通分級 0 分 ，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音 1 分 ，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清 2 分 ，正常交流有些困難，需在安靜的環靜或大聲說話才能聽到 3 分 ，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見 4 分 ，完全聽不見 0分，無困難，能與他人正常溝通和交流 1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助 分 2分，表達需要或理解有

11、困難，需頻繁重復或簡化口頭表達 3分，不能表達需要或理解他人的話 0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為0 1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為1 2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2； 級或嗜睡，視力或聽力評定為 3及以下，溝通評定為 2及以下 3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4,或溝通評為3； 或昏睡/昏迷 B.4社會參與等級 B.4.1 生活能 力 分 0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如做飯、 洗衣）或當家管理事務 1 分 ，除個人生活自理外，能做好家務，但欠好，家

12、庭事務安排欠條理 2分，個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好 3分個人基本生活事物能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱 4分， 個人基本生活事物（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助 0分， 原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行 B.4.2 力 工作能 1分， 原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降 分 2分， 原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以前，部分遺忘 3分， 對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘 4分， 對以往的知識或技能全部磨火 0分， 方位 時間觀念（年、月、日、時）清楚，可單獨出遠門，能很快掌握新環境的 1分，時間觀念有

13、些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近 街，知道現住地的名稱和方位，但不知道回家路線 B.4.3 間定向 時間/空 分 2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家 附近行動，對現住地只知名稱，不知道方位 3分， 串門, 時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間 對現住地不知名稱和方位 4分， 無時間觀念；不能單獨外出 0分，知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義； 可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當的稱呼 B.4.4 任務定 分 1分， 只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生

14、人 向 2分， 只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分 3分， 只認識常冋住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨認熟人和生人 4分， 只認識保護人，不辨熟人和生人 0分， 參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當 1分， 能適應單純環境，主動接觸人，初見面時難讓人發現智力問題，不能理解 隱喻語 B.4.5 社會交往能力 2分， 脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當 受騙 3分， 勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當 4分， 難以與人接觸 B.4.6 與總分 社會參 分 上述5個項目得分之和 B.4社會參與 分級 級 0能力完好：社會參與總分

15、為02分 1輕度受損：社會參與總分為 37分 2中度受損：社會參與總分為 813分 3重度受損：社會參與總分為1420分 老年人能力評估報告 C.1 一級指標 分級 C.1.1日常生活活動：級 C.1.2精神狀態：級 C.1.3感知覺與溝通：級 C.1.4社會參與：級 C.2老年人能 力初步等級 0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 C.3等級變更 條款 1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級； 2近30天內發生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等 級； 3處于昏迷狀態者，直接評定為重度失能； 4若初步等級確定為“ 3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等 級不再提咼 C.4老年人能 力最終等級 0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 根據能力等級 確定護理等級 0能力完好，定為三級護理；1輕度失能，定為二級護理；2中度失能，定為一級護理；3 重度失能，定為特級護理 評估員簽名、日期年月日 信息提供者簽名日期年 月 日 家屬簽名日期年 月 日 注：老年人能力初步等級劃分標準 0能力完好： 日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通分級均為0