1、電氣第一種工作票編號:NO:1 工作負責人（監(jiān)護人）： 班組 附頁：2. 工作班成員：共人3. 工作地點:4. 工作容：5. 計劃工作日年 月 日時分至年 月 日時分6. 安全措施：一下列由工作票簽發(fā)人（或工作負責人）填寫：下列由工作許可人填寫：應斷開斷路器和隔離開天，包括填與前已斷開斷路器和隔離開關(guān) （注明編號）、應取熔斷器（保險）：已斷開斷路器和隔離開天一（注明編號）、已取熔斷器（保 險）：應裝設(shè)接地線、隔板、隔罩（注明確切地點），應合上接地 刀閘（注明雙重名稱）：已裝設(shè)接地線、隔板、隔罩（注明地線編 號和 地點），己合上接地刀閘（注明雙重名 稱）：編號共組：應設(shè)遮攔、應掛標示牌：己設(shè)遮攔

2、、己掛標示牌：工作票簽發(fā)人：年月日時分工作地點保留帶電部分和補充安全措施：點檢簽發(fā)人：年月日時分工作票接收人：年月日時分工作許可人：值班負責人：7. 批準工作結(jié)束時間： 年_月_日_時 分值長（或單元長）： 8許可工作開始時間：年一月一 F飛 分。工作許可人： 工作負責人：_9. 工作負責人變更：原工作負責人離去，變才r工作負責人,變更時間年 月 日時分。工作票簽發(fā)人：工作許可人：二10. 工作票延期，有效期延長到_年月 日時分。工作負責人：值長（或單元長）或值班負責人:11.檢修設(shè)備需試運（工作票交回，所列安全措施拆除，可 以試運）12檢修設(shè)備試運后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行，可 以重新

3、 工作：允許試運時間：工作許可人：工作負責人：允許恢復工作時間工作許可人：工作負責人：月日時分月曰時分月日時分月曰時分月日時分月曰時分13. 工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場己清理完畢。全部工作于 年月 日時_分結(jié)束。工作負責人： 點檢驗收人： 工作許可人：一接地線共 組，己拆除 組，未拆除 組，未拆除接地線的編號O值班負責人：14. 備注:電氣第二種工作票NO:編號：1. 工作負責人（監(jiān)護人）：班組：附頁：_2. 工作班成員：共人3. 工作地點：4. 工作容：4. 計劃工作時間：自年 月 日時分至年 月 日時分5. 工作條件（停電或不停電）： 6. 安全措施F列由工作票簽發(fā)人（或工作負責人

4、）填寫：下列由工作許可人填寫:應做措施己做措施工作票簽發(fā)人：年月日時分點檢簽發(fā)人：年 月 日時 分7接票人簽名： 接票時間： 年 月 日時分&許可開工時間： 年月 日 時分工作許可人：工作負責人：9 檢修工作結(jié)束，經(jīng)驗收合格，同意結(jié)束此項檢修工作，可以進行動態(tài)驗收。年 月日時分。工作負責人： 工作許可人： 10、接地線共組己拆除，全部措施己恢復。工作許可人：11.檢修設(shè)備試運行試運行時間（工作許可人填寫）檢修設(shè)備及系統(tǒng)試運行狀況月 日時分至月 日時分月 日時分至月 日時分12.工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢，全部工作于 年月日時分結(jié)束工作負責人： 點檢驗收人： 工作許可人： 備注

5、：工作票危險點控制措施票工作票編號：工作容：工作負責人：序號危險點挖制描施1人身傷害1.1工作人員精神狀態(tài)良好1. 2工作人員互相關(guān)心施工安全1. 3工作人員互相關(guān)心施工安全1.4工作負責人必須穿絕緣鞋，戴安全帽1. 5與帶電設(shè)備保持足夠的安全距離2火災2.1工作地點嚴禁火災3機械傷害3.1工作仔細認真，搬運設(shè)備輕拿輕放工作票簽發(fā)人意見工作票簽發(fā)人：工作許可人補充的危險點分析：序號危險點控制措施注注注注注注作業(yè)成員聲明：我己經(jīng)學習了上述危險點分析與控制措施，沒有補充意見，在作業(yè)中遵照執(zhí)行。工作班成員簽名：年月日電氣第一種工作票安全措施附頁工作負責人：工作票編號：5、安全措施：下列由工作票簽發(fā)人（或工作負責人）填寫：下列由工作許可人填寫：（1）應斷開斷路器和隔離開關(guān)，包括填寫前己拉開斷路器和隔離開關(guān)（注明編號）、應取熔斷器：（1）己斷開斷路器和隔離開關(guān)（注明編號）、己取熔斷器：（2）應裝設(shè)接地線、隔板、隔罩（注明確切地點）（2）己裝設(shè)接地線、隔板、隔罩（注明地線編 號和地點）：編號共組（3）應設(shè)遮攔、應掛標示牌：（3）己設(shè)遮攔、己掛標示牌：（4）工作地點保留帶電部分和補充安全措施：工作票簽發(fā)人： 工作負