Taj Mahal(泰姬陵)-泰姬馬哈爾陵,莫臥爾王朝第5代皇帝沙賈汗與其皇后阿姬曼芭奴,產后出血的量化評估與搶救配合Quantitative Evaluation Emergency Treatment of PPH,中山大學附屬第一醫院婦產科張穎,定義胎兒娩出后小時內，陰道流血超過500ml這是目前國內公認的定義我國在年代定為500ml年代由全婦產科學會提議以400ml作為的標準產后出血防治協作組：產后失血按400ml計，達37.4，按500ml計算為12.8%,產后出血的并發癥死亡產褥感染的誘因腦垂體缺血壞死，席漢氏綜合征-繼發性閉經，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下,PPH Classification （按病因）,按 PPH 發生的時間分類 primary postpartum hemorrhagesecondary postpartum hemorrhage,按PPH的失血量分類WHO ：500mLThe International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision,Australian Modification(ICD-10-AM)PPH as a blood loss of 500 ml or more for avaginal delivery 750 ml or more in association with Cesarean deliveryQM: vaginal delivery 500mL;CS 1000mL,Classification based on HCT(1989 ACOG )產后與產前相比，HCT變化10%需要輸血,Classification based on 失血的速度（2004 ) 失血 150 ml/min (within 20 min, causing loss of more than 50% of blood volume) 突然失血 15002000 ml (uterine atony; loss of 2535% of blood volume),Classification based on 血容量損失（Benedettis 分級）,- 1,000mL 失血量 : 5% - 通常失血估計 (EBL)僅為實際失血的一半 so, EBL 500mL : 危險 !,妊娠期出現生理性高血容量 : 非妊娠期總血容量 (TBV) 身高(inch)x50 + 體重(pound)x25 / 2 : 妊娠期增加 3060% : 15002000ml在妊高癥病人中血容量增加減少多胎妊娠中血容量增加更多 正常情況下,孕婦可耐受產時失血 產后HCT無明顯變化,胎盤植入會導致大量出血胎盤植入的高危因素包括前置胎盤伴或不伴有既往子宮手術、子宮肌瘤剝除術、既往剖宮產術、Ashman綜合征、粘膜下子宮肌瘤和母親年齡超過35歲兇險型前胎盤:定義為:上次為剖宮產此次為前置胎盤者,剖宮產手術史和此次妊娠并前置胎盤是胎盤植入最重要的兩個高危因素一項多中心研究調查了超過30000名沒有試產進行剖宮產婦女，經歷第一次到第六次剖宮產中，胎盤植入的風險大約分別為0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7%此次妊娠發生前置胎盤者，發生植入的風險在第一次至第五次或更多的剖宮產史患者中，發生率分別為3%、11%、40%、61%和67%,前置胎盤和胎盤植入的婦女發生產后出血的風險更高,需要子宮切除術的可能性更大一個多中心研究顯示在初次剖宮產中，大約有0.7%的患者有子宮切除術的風險剖宮產次數的增加風險也增加，在第六次或更多次剖宮產風險高達9%。,子宮收縮乏力,按摩,藥物,填塞,腹腔探查,結扎血管,栓塞血管,B-Lynch縫合,止血多角縫合,軟產道檢查,縫合裂傷,清除血腫,宮腔檢查,清除殘留胎盤組織-診刮,楔形切除,全宮,分娩前胎盤植入風險評估,凝血病,既往史,家族史,HELLP,羊水栓塞,敗血癥,輸注冰凍血漿及凝血因子,子宮內翻,子宮內翻復位,PPH的處理,Tone 按摩加壓藥物,Tissue 人工剝離胎盤 刮宮術,Trauma 糾正子宮內翻撕裂縫合,Thrombin補充凝血物質,PPH的處理,復蘇靜脈補液面罩吸氧監測BP,P,R,氧飽和度+/- 導尿管,查找病因探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊,實驗室檢查血常規凝血功能檢查交叉配血檢查,QM常規,按摩子宮,宮腔填塞,作用機制刺激子宮體感受器，通過大腦皮質激發子宮收縮壓迫胎盤剝離面止血,護理配合,手術室局麻或全麻下截石位消毒外陰,注入300-500mL生理鹽水,宮腔填紗止血,特別的紗布條長1.52m，寬78cm，消毒備用暴露宮頸的陰道拉鉤填紗用的長彎鑷或圈鉗記錄時間,宮腔內氣囊填塞,氣囊（消毒備用）500mL生理鹽水軟包裝（預熱至體溫）靜脈輸液管加壓注射裝置20mL注射器無菌潤滑劑宮頸鉗兩把記錄時間與注入的生理鹽水量,患者于重癥監護室或產房（手術室）留觀維持予以催產素10u/h *8小時氣囊或宮腔紗留置24小時分步撤出塞紗或氣囊如無效，及時改開腹手術或子宮盆腔血管栓塞,壓迫腹主動脈,壓迫腹主動脈,盆腔血管結扎止血法,盆腔血管結扎止血法,AbdRabbo提出五步盆腔血管結扎止血法，逐步選用直至子宮出血停止單側子宮動脈結扎雙側子宮動脈結扎子宮動脈下行支結扎單側卵巢動脈(骨盆漏斗韌帶)結扎雙側卵巢動脈結扎,B-Lynch子宮縫合法,1997年英國Milton Keynes醫院Dr Christopher BLynch首次報道用于控制難治性產后出血的縫線方法在子宮前后壁縫線加壓子宮，手術操作簡單易行，止血效果立即顯現，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B-Lynch縫線術應用至今首次報道的5個病例中有2例再次生育可用于普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例,手術步驟,麻醉下開腹，行子宮Pfannenstiel切口或剖宮產術后打開原子宮下段切口將子宮托出腹部切口，再次辨認出血點，探查宮腔并清宮，先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會,手術配合,70mm的圓針1或2號鉻制腸線,Cho多方塊壓縮縫合,Cho JH等報道在子宮嚴重出血部位任選一點，圍繞該點穿透子宮縫合成矩形，針距2-3cm，可對子宮內膜或肌層出血點壓迫止血。對宮縮乏力性出血可由基底部至子宮下段縫合4-5個矩形；對于胎盤植入或粘連引起的出血可在胎盤附著處縫合1- 2個矩形；對于前置胎盤，需下推膀胱，在下段縫合1-2個矩形。 但Ochoa et al報道了一例此法縫合后子宮積膿病例，可能是因為縫合范圍內壞死部分、血及液體不能排出引起。,手術步驟,鉻制線在雙手加壓的協助下牽拉，達到加壓止血的目的，檢查陰道無出血由助手加壓子宮體，術者將切口上下緣的縫線結扎，并縫合關閉子宮切口,應用效果,對于難治性宮縮乏力性產后出血有效，方法簡單迅捷，即刻奏效，經濟成本低，保留子宮和生育功能對于前置胎盤引起的產后出血有一定的療效，必要時可加用單側子宮動脈上行支結扎和宮腔紗條填塞術相比，不增加潛在感染機會，患者不需承擔抽取紗條術時再出血的危險在藥物和手法加強宮縮無效后盡早采取該術式，一旦出血時間長、并發DIC、休克后成功幾率降低,選擇性動脈造影栓塞術,子宮切除術,指征：搶救產婦生命胎盤植入子宮切除術是治療產后出血的最有效方法,處理胎盤,胎盤滯留：給宮縮劑娩出胎盤 胎盤嵌頓：吸入乙醚松弛子宮下段 胎盤粘連：人工徒手剝離胎盤 胎盤殘留：刮宮清除殘留胎盤 胎盤植入：多數需切除子宮或MTX保守治療,軟產道撕裂處理,按解剖層次縫合，不留死腔 活動出血點單獨縫合 在裂傷上0.5cm處縫第一針 會陰、陰道血腫要切開、清除血塊、 閉合死腔、加壓止血 子宮下段裂傷、闊韌帶血腫要開腹止血,凝血功能障礙,對因治療產科對癥治療,Postpartum haemorrhage box contents,心電監護儀x 1；加壓輸液器 x 1導尿管與尿袋；鴨嘴形陰道窺器 x 1靜脈注射消毒用品；止血按壓帶 x 1加藥標簽 x 2；各式抽血試管；病理標本袋靜脈留置針 x 2 2 mL、 10 mL 注射器 x 1，10 mL 、20 mL注射器 x 2針頭： 18 g x 1 / 21 g x 1 / 23 g x 1，21 g x 4林格氏液 （Hartmanns solution ）500mL x 4血定安 500 mL x 2米索前列醇 200 mg x 10催產素10u x 5催產素麥角合劑（Syntometrine ）1mLx 5,大量輸血(Massive Transfusion，MT),各種機構和組織有不同的定義比如美國血厙聯合會(AABB)對MT的定義是：24h以內輸血量達到患者總血容量，或4h內輸血量超過患者總血容量的1/2,MTP（Massive Transfusion Protocol，MTP）應對病人突然大量失血時，在及時補充RBC的同時，“有預見性”地補上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入 DIC 的惡性循環要求麻醉醫生對現階段病情正確的掌握，更需要麻醉醫生和手術醫生對即將發生的病情有正確預判，同時更需要輸血科保證血制品供應不中斷，所以是一個應急聯動機制MTP是手術醫生-麻醉科醫生-輸血科人員的一個搶救團隊的緊密合作,輸注RBS時強調ABO血型相容即可，無需交叉配血，因為時間更重要血液制品由被動調取變為主動投遞，程序啟動，在復蘇未完成前，血液分批自動投遞血庫以組合形式供應血液制品，你要做的就是往輸液泵里面灌實驗室結果用來證實正在進行的治療效果，而不是指導緊急情況下的進一步治療，甚至不跟蹤凝血功能指標，因為1分鐘可能患者已經輸入500ml液體，30分鐘前的凝血功能指標完全不靠譜,MTP是一個預先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現無法控制出血的急性復蘇階段，在混亂的搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發送血液成分，可盡早恢復患者血容量以及早期預防稀釋性凝血功能障礙大出血的死亡三角：酸中毒、低體溫和凝血功能障礙。凝血功能障礙一旦發生很難糾正，而MTP在這個方面尤其有優勢,啟動MTP時機1、急性失血3000ml（足月孕婦全身血容100ml/kg），致命性的出血沒有得到控制2、輸入RBC5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據3、預計總需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接從第二批次開始，如果出血已經經陰道丟失，無法實施回收式自體輸血或術野出血可以回收，但存在進一步大出血風險，則需RBC10U，不管是否配合回收式自體輸血4、配合有回收式自體輸血時，紅細胞量改為5U,術前準備1）關注產婦全身情況：根據產婦體重、心肺功能、血紅蛋白濃度/紅細胞比容、血小板計數、纖維蛋白原濃度等評估產婦對出血耐受程度；重點要關注胎盤附著部位以及是否胎盤植入（尤其胎盤穿透性植入，備子宮切除的產婦）；充分溝通手術方式、發生急性失血的關鍵手術步驟、預計出血量、特殊注意事項（如是否存在容易被低估的經陰道流出的失血）；告知輸血科有大出血高危產婦需要做好緊急響應準備；各相關科室知會2）建立2條以上大口徑外周靜脈通路（以前臂為佳，盡可能避免關節處，下肢靜脈不宜）雙腔中心靜脈通路，同時準備回收式自體輸血、血管活性藥物（腎上腺素10ug/ml10ml，去氧腎上腺素100ug/ml10ml，微泵用去甲1ml/h=0.01ug/kg/min）、全麻誘導和維持藥物、除顫儀等3）進行有效基本監護+有創動脈血壓+中心靜脈壓監測+體溫監測，有條件應該進行無創連續血紅蛋白濃度監測和心排量監測，術中輸血輸液加溫，注意